上肢微型游离皮瓣在外伤性手指创面修复中的效果及对手部功能改善价值分析

袁 野，路 闯，邱俊涛，易芳林，余振涛

（解放军联勤保障部队第九九〇医院显微外科，河南 驻马店，463000）

双手是创造劳动价值的重要媒介，而随着工业化进程的加快，手指创伤较以往更加频发。手指创伤若未能得到及时治疗，会导致患者失去部分或全部手指功能[1-2]。理想的治疗应是尽可能的恢复手部功能，还同时能恢复手指外形。现临床上主要应用腹部皮瓣转移法修复，虽能有效满足覆盖创面要求，但其治疗周期长，且治疗后外形不佳。上肢微型游离皮瓣具有皮肤质地好、皮量充足等优点，近年来，用其修复外伤性手指创面受到越来越多的关注，但其应用于外伤性手指创面是否能有效提高皮瓣存活良好，改善手部功能尚需临床进一步验证。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2019年9月收治的100例手指外伤患者为研究对象，选取我院2016年1月至2019年9月收治的100例手指外伤患者为研究对象，根据手术方式分为肢微型游离皮瓣修复组（试验组n=50例）和腹部皮瓣修复组（对照组n=50例）。试验组中男38例，女12例；年龄18～40岁，平均（28.30±5.45）岁，受伤至手术时间1.5～6h，平均（4.32±0.35）h；左手受伤26例，右手24例。对照组中男35例，女15例；年龄18～40岁，平均（27.87±5.13）岁，受伤至手术时间1.5～6h，平均（4.51±0.40）h；左手受伤29例，右手21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①患者年龄18～40岁；②为多指创伤；③受伤至手术时间≤6 h；④创面具有骨骼或肌腱外露。

排出标准：①患者合并严重循环系统疾病影响患肢血供；②患者患侧合并多发伤或合并其他严重全身感染；③免疫功能异常者；④疤痕体质者。

本研究经本医院医学伦理委员会审批，患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方 法

两组均做好修复前准备：待患者创面炎性反应消失后，使用超生多普勒探测供区动脉情况并做好标记，均采用臂丛神经阻滞麻醉。对照组采用腹部皮瓣修复外伤性手指创面。试验组采用上肢微型游离皮瓣修复，方法：根据创伤部位选取不同上肢部位的微型游离皮瓣，即：拇指、食指：尺动脉腕上穿支游离皮瓣；手指近节：臂外侧穿支游离皮瓣；近节、中节：桡动脉穿支游离皮瓣。并在显微镜下根据皮瓣血管直径及蒂长度选择临近合适的动脉及静脉进行断端吻合，将皮瓣神经与创伤手指吻合重建皮瓣感觉，皮瓣供区直接缝合，术毕。术后3天常规抗感染治疗，并同时予以止痛、镇静等治疗。

1.3 观察指标疗效标准

观察两组术后6个月皮瓣存活情况、手部功能改善情况及术后并发症的发生率。

手部功能疗效评价：1评分标准：4分：拇对掌正常，手指活动度指屈伸好，感觉S4；3分：拇对掌能对无名指，手指活动度指屈伸活动为正常的60%，感觉S3；2分：拇对掌能对示中指，手指活动度指微屈或微伸，感觉S2；1分：拇对掌不能，手指活动度无指活动，感觉S0-1。分级：优：10～12分；良：7～9分；可：4～6分；差：3分以下。优良率=（优良可）/总例数×100%[2]。

1.4 统计学处理

两组实验所有数据采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计数资料用率或构成比表示，两组间比较采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣存活情况比较

术后试验组的皮瓣存活良好率为94%（47/50）高于对照组80%（40/50），差异有统计学意义（χ2=4.332，P＜0.05）。

2.2 手部功能改善情况比较

手部功能优良率试验组为98%高于对照组86%（P＜0.05），见表2。

2.3 术后不良反应发生情况比较

术后试验组的并发症发生率为12%，对照组为16%，组间比较（P＞0.05）。

典型病例

男，26岁。在家不慎被220V电击烧伤致左手背虎口区皮肤缺损（图1）缺损面积8×3.5cm。术前设计对侧上肢游离穿支皮瓣修复创面（图2），顺利切取皮瓣（图3），镜下可见吻合的穿支血管（图4），游离皮瓣覆盖左手背虎口区即刻（图5）；术后14个月随访，皮瓣愈合良好，皮瓣外形无臃肿，质地正常，痛温触觉恢复，，左手即腕关节外观及功能恢复良好（图6～图8）。

3 讨 论

手指是在生产劳动过程中最易受损伤的部位之一，且在损伤过程中常和并骨骼、肌腱、神经等损伤，虽手指创伤常不损及生命，但救治不及时以引起手指功能恢复不良，影响患者生产劳动。在手术修复外伤性手指创面时不宜直接植皮修复，需进行皮瓣移植，既往治疗过程中常使用腹部带蒂皮瓣进行修复，但其治疗后易出现瘢痕，且治疗周期长，使其使用受限[3-4]。近年来，随着显微技术的发展，上肢微型游离皮瓣移植修复外伤性手指创面得到应用，但其治疗后皮瓣存活优良率及术后并发症发生情况等临床尚存争议。

上肢微型游离皮瓣应用于修复外伤性手指创面中，中肘、前臂血管体区域口径≥0.5 mm穿支24支，血管蒂平均长25 mm，肌穿支与肌间隙穿支之比为1∶1；在肩和臂部口径≥0.5 mm穿支22条，血管蒂平均长38 mm，肌穿支与肌间隙穿支之比为2∶3；而且，皮瓣供区位于非关节部位，对肢体关节活动度无影响；皮肤质地好，皮量充分，可以最大程度地满足现代外科对软组织修复缺多少补多少，缺什么补什么的要求。是指根据患者不同手指创伤部位选取不同上肢部位的游离皮瓣进行修复。同时上肢游离皮瓣具有皮瓣血管变异率低，修复后不影响创面肢体动脉血供，且其厚度适中，可携带神经帮助患者重建创面感觉，符合手指外形要求，对供区功能损伤较轻[5-6]。

表2 两组患者术后不良反应发生情况比较（n，%）

图1 左手背虎口区皮肤缺损创面；图2 供区皮瓣设计及浅静脉标记；图3 游离皮瓣顺利切取；图4 术中吻合的穿支血管；图5 皮瓣修复创面即刻；图6 术后14 个月随访，拇指外展功能良好；图7 握拳功能良好；图8 对掌、对指功能良好

在本研究中术后试验组的皮瓣存活良好率为94%高于对照组80%（P＜0.05），说明上肢微型游离皮瓣能提高修复外伤性手指创面皮瓣存活的良好率，这与陈重凯[7]的研究结果一直，支持本研究结果。

手部功能恢复情况是评价治疗疗效的重要手段之一，手部功能恢复良好，说明治疗疗效可，反之则差。在本研究中手部功能优良率试验组为98%高于对照组86%（P＜0.05），说明上肢微型游离皮瓣修复外伤性收治创面能有效提高手部功能优良率。分析其可能的原因为：在手术过程中，根据创伤部位及创伤面积选择不同部位作为供区，如在手指近端大范围创面选用臂外侧穿支游离皮瓣；有肌腱损伤时选用腕掌侧静脉游离皮瓣等，使供区与受区的相似度高，使受区与供区的血管直径和穿支血管蒂更为接近，使其具更加吻合条件，利于其存活，利于皮瓣存活和后期生长分化，从而有效促进患者手部功能恢复[8-11]。而腹部皮瓣皮容积大，皮下脂肪组织后，导致远端出现血运灌注压低，回流较差最终导致皮瓣部分容易坏死，坏死的组织被代谢需一段时间，最终导致愈合时间延长，从而降低其皮瓣存活良好率[12-14]。当值得注意的是修复前必须使用便携式血流多普勒探测仪探测皮肤穿支的穿出点并标记；修复中应使用气压止血带，并在深筋膜下分离皮瓣，蒂部适当地保留部分筋膜，以保护血管蒂，做到精准的操作，力争一次吻合成功，避免反复缝合损伤血管内膜。⑤修复后密切观察皮瓣血运，一旦出现血管危象，应积极果断地处理。

在本研究中术后8验组的并发症发生率为12%，对照组为16%，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明上肢微型游离皮瓣修复外伤性手指创面不增加术后并发症的发生率，这与褚庭纲[15]的研究结果一致，支持本研究结果。

综上所述，上肢微型游离皮瓣能提高外伤性手指创面修复效果，有效改善患者手部功能，且不增加术后并发症的发生率。