网格技术治疗Morel-Lavallée损伤疗效分析

刘俊涛，陈奇彪，黎亨，王畅

(湛江中心人民医院，广东 湛江 524000)

Morel-Lavallée损伤是一种骨盆或髋部骨折中合并的髋部、大腿中上段、臀部及会阴部等区域的软组织闭合性脱套损伤[1]。Morel-Lavallée损伤常因剪切暴力造成深、浅筋膜大面积分离，浅筋膜内毛细血管和淋巴丛破裂，从而使得血液、淋巴液及液化坏死的脂肪组织在局部形成积聚，并逐渐逐渐增多，腔内压力不断增加，致使软组织剥离范围也增加，进入恶性循环模式[2-3]。Morel-Lavallée损伤处理不当，容易继发感染、大面积皮瓣坏死、骨外露、骨髓炎等并发症，给损伤范围内骨折固定带来较大风险及难度[4]。目前Morel-Lavallée损伤治疗的方法仍无统一共识，疗效仍不确切。我院自2014年8月至2019年8月收治的11例Morel-Lavallée损伤患者，应用网格手术技术结合负压吸引进行治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11例患者，男4例，女7例；年龄43～67岁，平均54岁。损伤原因：车祸伤8例，挤压伤2例，重物砸伤1例。开放性损伤5例，闭合性损伤6例。脱套损伤部位：股骨转子部5例，臀部3例，股骨转子部及大腿外侧2例，同时累及股骨转子部、大腿外侧及臀部1例。损伤面积13 cm×8 cm～35 cm×19 cm，平均21 cm×14 cm。邻近Morel-Lavallée损伤的骨折部位：骨盆骨折及髋臼骨折5例，股骨转子间骨折4例，股骨干骨折2例；合并肺挫伤、颅脑外伤及其他部位骨折10例，单发伤1例。所有患者均在伤后3 d内进行手术治疗。

1.2 手术方法 生命体征不稳定患者首先给予补液扩容、输血等抗休克治疗，然后根据创伤控制理论，骨折部位可根据骨折情况行石膏固定、骨盆外固定架或牵引等临时固定。生命体征平稳后如Morel-Lavallée损伤累及骨折，应先治疗Morel-Lavallée损伤，而后进行骨折内固定。麻醉后常规消、毒铺巾。根据损伤面积，采用网格技术作多个长约1.0～1.5 cm、间距2.0～3.0 cm皮肤全层切口，可选择横行或纵行切口，应考虑二期骨折内固定的切口选择，尽量与之平行，小切口应平行、规整成网格状，两排小切口之间应留有2～3 cm间隙。在撕脱皮瓣近端及中下段取横行或斜行切口长约5～8 cm，通过大切口利用刮匙搔刮深、浅筋膜表面，彻底清除坏死组织，通过网格切口进行辅助清创，可通过较大切口直视下评估清创效果，清创彻底后大量生理盐水冲洗创腔，直至冲洗液颜色变清。开放创口应大量双氧水及碘伏冲洗，冲洗液应不低于3 000 mL。将普通导尿管剪成长度5～7 cm，并在每个上面剪2～3个侧孔，通过每个网格切口插入到深浅筋膜间，并固定引流管，然后损伤部位皮肤表面覆盖VSD材料并贴膜，VSD材料应大于损伤面积。骨科内固定术应在术后2周内进行，切口选择尽量避开脱套的皮瓣。

1.3 术后处理 闭合性损伤术后常规使用抗生素24 h，持续吸引，开放性损伤应延长抗生素使用时间，并根据引流管细菌培养结果选定抗生素。注意观察引流管通畅情况及VSD材料内坏死组织积聚情况，应及时冲洗，必要时可更换VSD材料。每日记录吸引量，一般VSD使用7～9 d，当引流量<10 mL/24 h，拆除VSD材料。

2 结 果

本研究11例患者术后VSD材料负压吸引7～9 d，平均7.6 d。11例患者深、浅筋膜黏连均I期愈合，其中有2例出现局部皮瓣坏死，面积小于5 cm×5 cm，给予清创植皮后愈合。所有患者术后均获得随访，复查彩超显示损伤部位无腔隙残留及皮下积液，随访时间2～6个月，平均4.5个月，术后均未出现假性滑囊、软组织感染、骨髓炎、切口液化坏死不愈合、内固定失效等情况。

典型病例为一34岁男性患者，以“车祸致左大腿肿痛活动受限2 h”为主诉入院，诊断左大腿Morel 损伤，于急诊行网格技术+VSD负压吸引手术，术后1周创面愈合，未出现皮瓣坏死，感染等并发症，疗效良好。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前左大腿中上段、股骨转子及臀部大面积脱套伤

图2 术中皮瓣清创，并行网格切开，放置引流

图3 术后1周深浅筋膜粘连愈合，未出现皮瓣坏死

3 讨 论

Morel-Lavallée损伤是由于直接暴力或剪切力作用于浅筋膜，致使浅筋膜在肌肉坚韧的深筋膜表面发生位移，形成较大间隙，皮下软组织损伤严重，广泛碾挫损伤导致大量血液或淋巴液外溢，脂肪组织液化坏死，积聚腔内液体量较大，可高达2 000 mL，如未早期进行干预，随着腔内压力增加，皮瓣会进一步缺血坏死，脱套损伤皮瓣面积也增加[5-6]。Morel-Lavallée损伤诊断并不困难，辅助检查主要有CT、彩超、MRI，其中MRI诊断更为精准，但因MRI预约周期较长，可能错失最佳治疗时期[7]。本人更注重体格检查，用手指提捏损伤皮瓣，可感觉到深浅筋膜分离，更加直接及经济，但损伤范围判定不准确。

目前Morel-Lavallée损伤治疗主要有三类：保守治疗、微创治疗、开放清创治疗，大家的共识是早期诊断，早期治疗。保守治疗适用较小损伤面积，积液量小于50mL，其适应证范围较小；大面积的Morel-Lavallée损伤主要以微创治疗、开放清创治疗为主，但疗效仍均不确切。微创治疗是对损伤皮瓣进行局部切开，清创后将VSD材料塞入腔内进行负压吸引，5～7 d后更换VSD材料，再次清创，将VSD材料覆盖腔内一半间隙，再1周左右完全闭合创面。这种微创治疗方法治疗周期在2周以上，花费较大，如合并骨折，骨痂形成增加手术难度。开放清创治疗相对微创治疗，清创更加彻底，可应用VSD材料增加疗效，但手术创伤较大，可能破坏皮瓣血运，增加皮瓣坏死概率[8-9]。

Morel-Lavallée损伤治疗难点：(1)早期诊断，Morel-Lavallée损伤常为多发伤，病情危重，早期关注点常常集中在抢救生命及骨折治疗上，加之Morel-Lavallée损伤早期症状及体征不典型，紧紧表现为局部皮肤青紫、压痛，腔内积液量较少，致使Morel-Lavallée损伤延迟诊断，甚至漏诊；(2)脱套损伤需要局部持续加压，而Morel-Lavallée损伤常发生部位为髋部、臀部、会阴部，损伤部位不规则，很难直接进行加压[9]；(3)Morel-Lavallée损伤腔隙较大，面积广泛，渗出量较多，可能出现局部加压不到位或清创不到位，局部形成滑囊[10]；(4)Morel-Lavallée损伤皮瓣损伤严重，毛细血管严重广泛损伤，皮瓣血运极其脆弱，与广泛彻底清创相矛盾，如何微创有效治疗是一大难题；(5)软组织损伤治疗常需较长时间，而且BO原则注重骨折部位软组织条件，如何能缩短软组织损伤治疗时间，尽早进行骨折内固定，是临床医生面临的问题[9-10]。

网格手术技术治疗Morel-Lavallée损伤的优点：(1)手术操作简单，容易掌握；(2)手术条件要求低，特殊条件下可床边或普通清创室进行手术；(3)两个大切口结合网格切口能够对腔隙内坏死组织进行彻底清创，网格切口可辅助进行清创，避免残留死角。网格切口较小，对二期内固定切口影响小；(4)网格切口有利于阻断皮下淋巴液回流，减少淋巴液渗出，同时也利于皮下组织内毛细血管内微血栓排除，有利于微循环重建；(5)网格手术技术缩短了软组织治疗时间，为骨折内固定创造良好条件；(6)网格切口较小，并切口间留有间隙，能够减少对皮瓣血运破坏；(7)每个网格切口留有引流管，可对腔隙全方位进行引流，避免死腔形成，同时个别引流管阻塞，不影响引流效果；(8)网格手术技术更换VSD材料只在体表进行操作，如局部腔隙形成，可在对应网格切口进行点对点的清创引流。

网格手术技术个人总结：(1)网格切口不易过大，应在2 cm以内，避免加重损伤皮瓣血运，微循环重建也会很快建立，缩短皮瓣缺血时间；(2)网格切口应平行，且规整排列，切口间留2 cm以上间隙，为皮瓣保留血供通道；(3)两个大切口应选择皮瓣的近端及中下段，可对整个皮瓣直视下进行清创，同时也能够在冲洗时将坏死组织及积液完全冲洗出来，避免残留；(4)VSD材料应超出损伤皮瓣边缘2 cm以上，避免负压吸引后VSD材料缩小，损伤皮瓣边缘未得到加压，腔隙形成。

综上所述，我们应用网格手术技术结合VSD覆盖治疗Morel-Lavallée损伤取得了良好的临床效果，为临床上提供了一种新的治疗手段，其符合微创理念及创伤控制理论。网格手术技术具有治疗周期短、治疗效果良好、手术操作简单、治疗费用低等优点，值得临床推广。