尿毒症患者行人工全髋关节置换围手术期血液透析策略

丁喆如，吴宇黎，钱齐荣，符培亮，陈宜，陈强

(1.海军军医大学附属长征医院骨关节外科，上海 200003；2.浙江省人民医院骨科，浙江 杭州 310000)

随着关节外科的进步及发展，全髋关节置换术已成为最成功的手术之一，其在治疗股骨头坏死、髋关节骨关节炎、发育性髋关节发育不良、股骨颈骨折等疾病方面得到了很好的疗效，其手术成功率超过90%，且在一般人群中术后感染率低(<1%)[1]。此外，随着技术的进步，假体无菌性松动和其他并发症显著减少。尽管目前有多篇报道证实肾移植术后患者行人工全髋关节置换手术结果良好[2-3]，但有关尿毒症患者需要进行全髋关节置换术的研究却较为缺乏，同时，尿毒症患者在接受人工全髋关节置换手术期间的血液透析策略目前也尚无统一的定论。由于尿毒症患者身体的特殊性，尿毒症患者体内的代谢失衡以及身体的抵抗力差等，在进行关节手术时往往会带来很多高风险并发症，尿毒症血液透析患者进行人工关节手术时的病死率也较高[4]。因此，本文回顾性研究2006年6月至2017年6月收治的74例患有尿毒症并且需要进行人工全髋关节置换的患者，主要探究尿毒症血液透析患者在进行围手术期血液透析的策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 74例患有尿毒症需要血液透析并行初次人工全髋关节置换术治疗的患者，随机分为对照组和研究组。对照组患者在术前1 d及术后第1天进行无肝素血透，研究组患者在术前1 d及术后第1天进行低分子肝素血透。对照组37例，男11例，女26例；年龄49～77岁，平均(66.8±5.9)岁；透析病程2～7年，平均病程(4.3±1.8)年。研究组37例，男15例，女22例；年龄55～83岁，平均(71.5±6.3)岁；透析病程1～8年，平均病程(5.1±1.2)年。

纳入标准：患者经过诊断均确诊为慢性肾衰的终末期，即肾小球滤过率<15 mL/min，进行规律血液透析时间>1年，且具备人工全髋关节置换术的适应证，包括：髋臼破坏严重或有明显退变、类风湿性髋关节炎、股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死等。排除标准：(1)全身情况无法耐受手术者；(2)合并严重糖尿病的患者；(3)髋关节化脓性感染者；(4)合并神经精神类疾病或无法配合完成随访者；(5)患有除尿毒症外其他影响肾功能指标的疾病。全部患者均知情并同意本研究，研究组和对照组年龄、性别及透析病程差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院后详细记录病史，并进行各项常规检查，包括胸片、心电图、心脏彩超、腹部彩超、下肢血管彩超、颈部血管彩超、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，并进行术前髋关节功能评分(Harris评分)。对照组患者在术前1 d及术后第1天进行无肝素血透，研究组患者在术前1 d及术后第1天进行低分子肝素血透。研究组具体方案：血透前静推4 000 U低分子肝素钙，不额外维持剂量，再用生理盐水+普通肝素25 mg行血管管路预先冲洗处理，而后行血液透析。手术前检查患者的心肺功能，恢复电解质正常值。保证患者的凝血功能指标正常再进行手术，在手术期间要严格观察患者的生命体征，尽量压缩手术时间，在手术过程中对于出血部位要及时进行止血。手术完成后要密切注意患者的心率、血氧饱和量、血压以及尿量指标，确保在正常范围[5]。于术前血透后、术后血透后、术后第3天复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标。术后根据患者的身体状况适当的进行肌肉收缩锻炼，并逐渐加大运动量，促进患者的血液循环，避免发生血栓。对于出院患者要定期进行随访调查，确保患者的凝血指标正常[6]。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者入院时、术前血透后、术后血透后和术后3 d的肾功能指标并进行对比(肾功能指标包括尿素氮、血钾和血肌酐)；(2)观察两组患者入院时、术前血透后、术后血透后和术后3 d凝血指标并进行对比(凝血指标包括活化部分凝血酶时间、凝血酶时间)；(3)观察两组患者术后即刻及术后第3天血红蛋白量并计算差值进行对比；(4)对比两组患者入院时和术后1年的Harris评分。

2 结 果

2.1 两组不同时间肾功能比较 两组入院时血尿素氮、血钾及血肌酐比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术前血透后、术后血透后和术后3 d时相比差异均有统计学意义(P<0.05)，研究组血尿素氮、血钾及血肌酐均低于对照组，表明使用低分子肝素血透可明显改善尿毒症患者术后的肾功能(见表1)。

表1 两组不同时间肾功能比较±s)

2.2 两组不同时间凝血功能比较 两组入院时、术前血透后、术后血透后和术后3 d时活化部分凝血酶时间和凝血酶时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。该结果表明，虽然对照组及研究组在术前1 d及术后第1天使用了不同的血液透析方法，但术后两者的凝血功能比较差异无统计学意义(见表2)。

表2 两组不同时间凝血功能比较±s，s)

2.3 两组术后出血量情况比较 研究组的术后即刻与术后第3天血红蛋白量差值为(15.8±5.5)g/L，对照组为(17.2±3.9)g/L，两组比较差异无统计学意义(t=1.263，P=0.069)。该结果表明，两组患者虽然使用了不用的血液透析方法，但在术后出血量方面并无显著差异。

2.4 两组不同时间Harris评分比较 所有患者均获得随访，随访时间13～102个月，平均(34.5±6.8)个月。入院时两组患者髋关节Harris评分差异无统计学意义，术后1年均有所改善，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组髋关节Harris评分比较±s，分)

3 讨 论

尿毒症也是慢性肾衰的终末期，是指各种肾脏疾病共同作用下导致患者的肾脏功能造成不可逆的损伤，功能丧失所导致患者出现的一系列症状以及代谢紊乱出现的症状组合起来，称为慢性肾衰[7]。治疗尿毒症的主要治疗方法是血液透析，血液透析主要的工作原理是将患者体内的血液引流到体外，然后导入透析器中，透析器中有透析液，通过超滤、弥散、吸附以及对流原理进行物质交换[8]，清除血液中的代谢废物，保持电解质和酸碱平衡，同时将血液中多余的水分进行清除，然后将净化后的血液再回输到患者的体内[9]。虽然目前人工关节手术的安全性已经大大提升，但是由于尿毒症血液透析患者特殊的身体情况，手术时创伤面积较大、出血量也较多，仍然有着较大的风险性[10-11]。

本研究结果表明，与对照组患者比较，研究组患者术后肾功能得到明显改善，证明尿毒症患者在进行人工髋关节置换手术期间使用低分子肝素血透，可更有效地保护患者肾功能，降低手术风险。我们认为可能与低分子肝素降低手术带来的氧化应激有关，在手术氧化应激产生的红细胞醛糖还原酶作用下，肾小球带有负电荷屏障的基底膜出现损伤，直接损害肾小管功能[12-13]。而肝素可通过拮抗蛋白质糖基化结合位点从而抑制蛋白质糖基化氧化修饰，最终达到降低蛋白糖基化氧化损伤的作用[14-15]。因此，我们建议对于术前评估肾功能指标不佳的患者，应常规行低分子肝素血透。此外，两组在术后凝血功能、术后出血量及术后髋关节功能恢复等方面比较差异均无统计学意义，表明虽然两组患者在围手术期使用了不同的血液透析策略，但使用低分子肝素血透并不会增加患者术后的出血量，且不会影响患者术后凝血功能及术后髋关节功能恢复情况，说明围手术期实施低分子肝素血透并未增加术后出血的风险，是一种安全有效的措施。

本研究的主要不足：(1)限于血透患者行全髋关节置换术的例数较少，未能从低分子肝素血透的时机进行深入探究，在未来的研究中可进一步将低分子肝素血透的患者分为术前应用低分子肝素和术后应用低分子肝素2个亚组，探究血透时机对患者肾功能的保护作用；(2)4 000 IU是否为低分子肝素的最佳用量仍需大样本、多中心的随机对照试验加以证实。

综上所述，对于尿毒症透析患者来说，在进行人工全髋关节置换围手术期间，选择低分子肝素血透更为合适，其可以更加有效地保护患者的肾功能，并且不会增加患者围手术期的其他风险，提高手术的安全性，值得在临床上推广使用。