盐酸氢吗啡酮硬膜外腔单次注射联合PCIA在经尿道前列腺电切术后的应用

钱珊珊 曹学照

【摘要】 目的：评价盐酸氢吗啡酮硬膜外腔单次注射联合静脉自控镇痛（PCIA）对经尿道前列腺电切术（TURP）后患者的镇痛效果及安全性。方法：选取2017年12月-2018年12月在本院拟行TURP患者60例。采用随机双盲抽签法分为A、B、C组，每组20例。TURP术后，A组给予PCIA;B组给予氢吗啡酮0.2 mg硬膜外腔单次注射联合PCIA;C组给予吗啡2 mg硬膜外腔单次注射联合PCIA。比较三组术后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及48 h（T4）静息状态下疼痛评分（R-VAS）、运动状态下疼痛评分（M-VAS）及镇静效果;比较三组术后48 h内不良反应、术后48 h内PCIA有效按压次数、镇痛补救情况及术后72 h镇痛满意情况。结果：A组在T1～4时R-VAS与M-VAS评分均高于B、C组（P<0.05）;B组在T1时R-VAS与M-VAS均低于C组（P<0.05）。B、C组在T1～4时镇静效果均优于A组（P<0.05）。C组恶心呕吐与皮肤瘙痒发生率均明显高于A、B组（P<0.05）。A组膀胱刺激征（CRBD）发生率均明显高于B、C组（P<0.05）。A组PCIA按压次数与镇痛补救率均高于B、C组（P<0.05）;B、C组镇痛总满意率均明显高于A组（P<0.05），B组镇痛总满意率高于C组（P<0.05）。結论：氢吗啡酮硬膜外单次注射联合PCIA用于TURP术后镇痛效果确切，不良反应少，安全性高。

【关键词】 盐酸氢吗啡酮 硬膜外腔单次注射 自控静脉镇痛 经尿道前列腺电切术

Application of Hydromorphone Hydrochloride Epidural in A Single Injection Combined with PCIA after Transurethral Resection of Prostate/QIAN Shanshan， CAO Xuezhao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-032

[Abstract] Objective： To evaluate the analgesic effect and safety of Hydromorphone Hydrochloride epidural in a single injection combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） on patients after transurethral resection of prostate （TURP）. Method： A total of 60 patients with TURP in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected. They were randomly divided into group A， B and C by double-blind lottery，

20 cases in each group. After TURP， group A was given PCIA. Group B was given 0.2 mg Hydromorphone epidural in a single injection combined with PCIA. Group C was given Morphine 2 mg epidural in a single injection combined with PCIA. The pain scores in resting state （R-VSA）， the pain scores in exercise state （M-VAS） and sedation effect of the three groups were compared at 4 h （T1）， 12 h （T2）， 24 h （T3） and 48 h （T4） after the operation. Adverse reactions within 48 h after operation were compared among the three groups. The number of effective PCIA presses and analgesia recovery within 48 h after the operation and satisfaction of postoperative analgesia at 72 h were compared among the three groups. Result： R-VAS and M-VAS scores in group A were higher than those in group B and C at T1-4 （P<0.05）. R-VAS and M-VAS scores in group B were lower than those in group C at T1 （P<0.05）. The sedation effect of group B and C were better than those of group A at T1-4. The incidence of nausea， vomiting and itching in group C were significantly higher than those in group A and B （P<0.05）. The incidence of cathetery related bladder irritation （CRBD） in group A were significantly higher than those in group B and C （P<0.05）. The number of effective PCIA presses and analgesic recovery rate in group A were higher than those in group B and C （P<0.05）. The total satisfaction rate of analgesia in group B and C were significantly higher than those in group A （P<0.05）， and the total analgesic satisfaction rate of group B was higher than that of group C （P<0.05）. Conclusion： Hydromorphone Hydrochloride epidural in a single injection combined with PCIA for TURP postoperative analgesia has definite analgesic effect， less adverse reactions and higher safety.

[Key words] Hydromorphone Hydrochloride Epidural in a single injection PCIA Transurethral resection of prostate

First-authors address： The First Affiliated Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.008

经尿道前列腺电切术（TURP）是以微创技术对前列腺增生进行治疗的手术，具有疼痛轻、恢复快等特点，能适用于老年患者，但术后仍存有膀胱痉挛疼痛并发症[1]。由于患者以老年患者为主，其身体各脏器功能衰退，对围术期疼痛耐受能力差，血流动力学不稳定，极易出现心脑血管意外，给患者的临床诊疗及日后恢复产生较大的影响[2]。因此为TUTP患者提供安全有效术后镇痛，成为医务人员不容小視的问题。目前国内外针对前列腺电切术后镇痛模式多为单一的硬膜外自控镇痛（PCEA）或静脉自控镇痛（PCIA）模式，硬膜外单次注射联合PCIA用于TURP术后镇痛的研究比较少[3-4]。本次研究探讨氢吗啡酮硬膜外单次注射联合PCIA用于TURP术后的镇痛效果，为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月-2018年12月在本院确诊及拟行TURP患者60例，年龄57～78岁，体重50～82 kg。（1）纳入标准：无手术禁忌证者;年龄<80岁;ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级。（2）排除标准：患有严重肾脏疾病及存在凝血功能障碍的患者;短期内服用相关药物或对药物成瘾的患者;患有慢性疼痛病史及遗传性疾病的患者;存在交流沟通困难或有精神性疾病的患者。采用随机双盲抽签法分为A、B、

C组，每组20例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 三组均给予腰-硬联合阻滞方法麻醉，穿刺于L3～4间隙，在蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，进口药品注册证号H20140764，规格：10 mL︰75 mg），剂量为2.2～2.5 mL，向头侧处置管3～5 cm，麻醉平面维持在T10以下。TURP术毕，A组拔除硬膜外导管，静脉接PCIA;B组注射氢吗啡酮（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20174033，规格：1 mL︰10 mg）0.2 mg，拔除硬膜外导管，静脉接PCIA;C组注射吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022436，规格：1 mL︰10 mg）

2 mg，拔除硬膜外导管，静脉接PCIA。三组PCIA：在0.9%氯化钠注射液100 mL中加入盐酸氢吗啡酮6 mg、盐酸托烷司琼（生产厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20061061，规格：5 mg）5 mg，背景剂量2 mL/h持续输注，单次冲击剂量2 mL，锁定时间15 min，维持疼痛视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分不超过4分。VAS评分>4分时，静脉注射氢吗啡酮补救镇痛，剂量为0.01 mg/kg[5]。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较三组术后

4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及48 h（T4）静息状态疼痛评分（R-VAS）与运动状态疼痛评分（M-VAS）及镇静效果。VAS评分：0～10分，分数越高，疼痛越强烈。镇静效果采用Ramsay评分判定，1分：不安、烦躁;2分：安静合作;

3分：嗜睡，能配合指令;4分：入睡，但可唤醒;5分：入睡，反应迟钝;6分：沉睡，不易唤醒。2～4分：镇静满意，5～6分：镇静过度[6]。（2）比较术后48 h内三组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓、皮肤瘙痒以及膀胱刺激征（CRBD）[7]。（3）比较三组术后PCIA有效按压次数及镇痛补救情况，计算补救率。（4）比较三组术后镇痛满意情况，采用本院自制满意度调查问卷评估，90～100分为非常满意、71～89分为满意、60～70分较满意、60以下为不满意，总满意=非常满意+满意+较满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组均未出现试验中断现象;三组年龄、体重、ASA分级及手术时间资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组不同时间点R-VAS与M-VAS评分比

较 A组在T1～4时R-VAS与M-VAS评分均高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B组在T1时R-VAS与M-VAS均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.3 三组不同时间点镇静效果比较 B、C组T1～4时镇静效果均优于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 三组不良反应发生情况比较 C组恶心呕吐与皮肤瘙痒发生率均明显高于A、B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;A组CRBD发生率均明显高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;三组均未见呼吸抑制、心动过缓不良反应现象。见表5。

2.5 术后PCIA按压次数、镇痛补救及镇痛满意情况比较 A组PCIA按压次数与镇痛补救率均高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B、C组镇痛总满意率均明显高于A组，且B组镇痛总满意率高于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

TURP虽然手术创伤小，但是手术创伤、尿管刺激、气囊压迫等引起的膀痉挛性疼痛，往往是术后诱发继发性出血等并发症的重要诱因，因此麻醉医生和手术医生更加重视此类老年患者的镇痛[8-10]。但是单一的镇痛方式常常不能达到最佳的疼痛缓解，目前倡导的手术镇痛主要为多模式镇痛[11]。以往TURP术后多采取连续硬膜外镇痛，连续硬膜外镇痛主要作用于脊髓节段，效果确切，但管理相对复杂，且常出现硬膜外导管脱管或者感染等不良事件的发生[12]。PCIA使血药浓度得以更平稳的维持，增加了药物的疗效，舒适度高、安全可靠，操作方便，在临床上得以广泛应用[13]。刘幸清等[14]报道硬膜外腔单次注射联合PCIA，可减少药量，减少副作用，达到更满意的镇痛效果。

本研究结果显示，A组在T1～4时R-VAS与M-VAS评分均高于B、C组（P<0.05），提示相比单纯PCIA的A组来说，B、C组采用了多模式镇痛方式。单纯PCIA泵药速度较为缓慢，氢吗啡酮在患者体内无法迅速达到药效高峰，而B、C组，在手术结束时，通过硬膜外腔单次注射镇痛药物，起效迅速，与PCIA之间有效衔接[15]。其中B组在T1时R-VAS与M-VAS均低于C组（P<0.05），主要由于氢吗啡酮在对μ受体的亲和力、镇痛作用以及脂溶性优于吗啡，生物利用率高，起效时间快，副作用少[16]。有研究表明，氢吗啡酮易穿透血脑屏障，在血脑屏障中消除半衰期比吗啡短，能更快到达脊髓背角神经元位点，镇痛起效时间大大提前，同时氢吗啡酮可以通过激动外周к受体抑制内脏痛，与吗啡相比镇痛效果更完善[17-18]。

在镇静方面，三组均未发生镇静过度，所以临床应用安全。B、C组在T1～4时镇静效果均优于A组（P<0.05）。C组恶心呕吐与皮肤瘙痒发生率均明显高于A、B组（P<0.05）。A组CRBD发生率均明显高于B、C组（P<0.05）。三组均未见呼吸抑制、心动过缓不良反应现象。文献[19-20]报道硬膜外应用吗啡组恶心呕吐发生率高于硬膜外应用氢吗啡酮组;吗啡组术后皮肤瘙痒发生率高于单纯PCIA组和氢吗啡酮组，硬膜外应用氢吗啡酮组皮肤瘙痒发生率明显低于硬膜外应用吗啡组，与本研究结果一致。此外，A组PCIA按压次数与镇痛补救率均高于B、C组（P<0.05）;B、C组镇痛总满意率明显高于A组（P<0.05）;B组镇痛总满意率高于C组（P<0.05）。由于氢吗啡酮镇痛效果极佳，术后不良反应少，镇痛的满意度高。

综上所述，应用氢吗啡酮联合PCIA于前列腺电切术后，镇痛效果显著，术后不良反应少，患者的满意度高，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2019-10-21）（本文编辑：田婧）