输尿管支架置入术治疗输尿管恶性梗阻伴肾功能不全的应用价值

杜磊

【摘要】 目的：探讨输尿管恶性梗阻伴肾功能不全采用输尿管支架植入术治疗的效果。方法：选择输尿管恶性梗阻伴肾功能不全患者79例为研究对象，均择期行输尿管支架植入术治疗，按照支架置入路径不同将患者分为A组（逆行）和B组（顺行）。比较两组治疗前后肾功能指标（BUN、Scr、肾盂分离）、并发症发生情况。结果：本研究首次置入成功45例（56.96%），置入失败34例（43.04%），首次置入失败患者均转为顺行输尿管支架置入术治疗后，最终均置入成功。治疗前后，两组BUN、Scr、肾盂分离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但治疗后，两组BUN、Scr、肾盂分离均较治疗前改善（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：输尿管恶性梗阻伴肾功能不全采用输尿管支架植入术治疗在改善肾功能指标、减轻并发症方面效果显著，置入路径的选择可根据患者病情及个人意愿决定。

【关键词】 输尿管支架置入术 输尿管恶性梗阻 肾功能不全

The Application Value of Ureteral Stenting in the Treatment of Malignant Ureteral Obstruction with Renal Insufficiency/DU Lei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -143

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ureteral stenting on malignant ureteral obstruction with renal insufficiency. Method： A total of 79 patients with malignant ureteral obstruction and renal insufficiency were selected as the study objects. Patients were divided into group A （retrograde） and group B （antegrade） according to different stent placement paths. The changes of renal function indexes （BUN， Scr， pyelo separation） before and after treatment and complications were compared between the two groups. Result： In this study， 45 cases （56.96%） were implanted successfully for the first time， 34 cases （43.04%） failed to be implanted. All the patients who failed to be implanted for the first time were transferred to antegrade ureteral stent implantation， and finally all the patients were implanted successfully. Before and after treatment， there were no significant differences between the two groups in BUN， Scr and pyelo separation （P>0.05）; but after treatment， BUN， Scr and pyelo separation in the two groups were improved compared with before treatment （P<0.05）. The incidence of complications was compared between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Ureteral stenting for malignant ureteral obstruction with renal insufficiency has a significant effect on improving renal function indexes and reducing complications. The choice of placement path can be determined according to the patients condition and personal wishes.

[Key words] Ureteral stenting Malignant ureteral obstruction Renal insufficiency

First-authors address： Jilin FAW General Hospital， Changchun 130000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.035

隨着恶性肿瘤诊疗技术的日渐成熟，晚期恶性肿瘤患者在接受放、化疗及手术治疗后可获得较好疗效，生活质量改善，生存期延长[1-2]。但在临床实际诊疗中发现，除了恶性肿瘤侵袭正常组织所致病症外，肿瘤累及双侧输尿管引发的恶性梗阻处理也较为棘手[3]。晚期腹膜后、盆腔原发性肿瘤或转移性肿瘤引发的输尿管恶性梗阻可引发肾功能不全甚至尿毒症，对癌症患者的生活质量造成影响同时，可能缩短预期生存期，影响原发病后续治疗，因此，外科治疗及时解除梗阻十分必要[4]。输尿管支架植入术在输尿管恶性梗阻治疗中应用广泛，包括顺行、逆行两种置入路径，本次研究进一步分析了输尿管支架置入术在输尿管恶性梗阻伴肾功能不全患者中的应用及不同置入路径的特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1-12月本院收治的输尿管恶性梗阻伴肾功能不全患者79例为研究对象，均择期行输尿管支架植入术治疗。纳入标准：年龄40～80岁;均经泌尿系彩超、CT等影像学检查确诊，并明确了输尿管梗阻位置及肾积水程度;符合手术指征，且无手术禁忌证。排除标准：凝血机制异常的患者;合并精神疾病或认知功能障碍的患者;依从性差或无法配合随访的患者。按照支架置入路径不同将患者分为A组（逆行）和B组（顺行）。患者均对此项研究知情同意并签署了知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 79例患者均首选逆行输尿管支架置入术治疗，方法如下：患者均采取硬膜外麻醉，于麻醉起效后，取截石位经膀胱置入输尿管硬镜，寻找梗阻侧输尿管开口，逆行置放泥鳅软导丝至患侧输尿管中，于导丝引导下，输尿管硬镜缓慢置入输尿管下段，充分探查输尿管梗阻情况，于直视下将泥鳅导丝穿过梗阻位置，并尝试将输尿管镜通过梗阻位置，扩张输尿管10 min，如梗阻局部狭窄较为严重，可于导丝引导下辅以球囊扩张，导丝前端进入肾盂后，将输尿管硬镜退出，泥鳅导丝以逆行方式置入至8.3F中空外鞘管中，同轴的6F推送管同时置入，至肾盂后导丝及推送管退出，见尿液自外鞘管滴出后，将7F双J输尿管支架置入至输尿管内[5]，于输尿管镜硬镜监视下，将金属输尿管尾端应用推送管推送至输尿管口外2 cm位置，固定推送管并将外鞘管退出，其后拔出推送管。逆行输尿管支架置入术失败后改用顺行输尿管支架置入术治疗，具体流程：依据术前辅助检查结果对患者进行评估，选择肾功能相对较好侧肾脏，于麻醉后在B超或X线引导下，采用COOK 22G穿刺针实施经皮肾盂穿刺术，见尿液流出后，以导丝进行交换，并置入套管针，将泥鳅软导丝导入至输尿管中，在导丝通过狭窄段后，沿导丝顺行置放双J输尿管支架至输尿管内。两组均定期检测肾功能，评价临床症状好转情况，确认有效后每3个月更换输尿管支架。

1.3 观察指标 比较两组治疗前及治疗后7 d的肾功能指标变化情况，包括肾功能尿素（BUN）、血肌酐（Scr）及肾盂分离情况（超声检查测量）[6];患者均进行为期3～6个月的随访，统计患者随访期间并发症发生情况，包括发热、疼痛、肉眼血尿等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置入情况分析及两组基线资料比较 本研究首次置入成功45例（56.96%），置入失败34例（43.04%），首次置入失败患者均转为顺行输尿管支架置入术治疗后，最终均置入成功。A组男19例，女26例;年龄41～79岁，平均（62.84±2.31）岁;Ⅲ期28例，Ⅳ期17例;恶性肿瘤类型：结直肠癌13例，宫颈癌17例，卵巢癌5例，膀胱癌7例，前列腺癌例3例。B组男14例，女20例，年龄43～78岁，平均（62.23±2.42）岁;Ⅲ期21例，Ⅳ期13例;恶性肿瘤类型：结直肠癌11例，宫颈癌14例，卵巢癌3例，膀胱癌5例，前列腺癌1例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后肾功能指标比较 治疗前后，两组BUN、Scr、肾盂分离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但治疗后，两组BUN、Scr、肾盂分离均较治疗前改善（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况比较 两组发热、疼痛、肉眼血尿等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组并发症均较为轻微，于短期内经对症处理后均缓解，且无大量出血、败血症、输尿管破裂等手术相关严重并发症发生。见表2。

3 讨论

盆腔肿瘤及腹膜后肿瘤因放化疗导致输尿管受累出现肾功能障碍在临床较为常见[7-8]。据统计，在双侧输尿管梗阻引发的急性肾功能衰竭病因中，肿瘤约占41.8%，与结石占比相差不大，提示肿瘤及结石为引发双侧输尿管梗阻继发肾功能不全最主要的因素，肿瘤可来源于前列腺、宫颈、结肠、膀胱、卵巢等转移或原发病灶[9]。恶性肿瘤病灶可由淋巴结转移或直接蔓延的方式侵袭至输尿管，亦可因放化疗引发输尿管组织粘连、瘢痕，致使管腔收缩、狭窄，其中输尿管盆腔段为梗阻常见部位，输尿管腹腔段及膀胱壁段其次[10]。肿瘤致使输尿管梗阻后，初期多表现为慢性上尿路梗阻，部分患者迅速进展为急性上尿路梗阻，临床表现包括感染、疼痛以及肾功能不全等症状[11]。有学者认为，输尿管恶性梗阻伴肾功能不全的患者，病情多处于肿瘤晚期，机体状况往往不佳，治疗预后不良，预期生存期多在1年内[12]。此阶段多首选简单、微创且有效的方法解除输尿管梗阻，常见方法包括肾造瘘术、输尿管皮肤造口术、持续血液透析、输尿管支架置入术等，其中输尿管支架置入术等腔内微创治疗技术成为了治疗首选。

本研究进一步探讨了输尿管恶性梗阻伴肾功能不全采用输尿管支架植入术治疗的效果，并分析了不同支架置入路径的特点，结果显示：（1）采取逆行输尿管支架置入术的79例患者，置入成功率占56.96%。输尿管支架兼具内引流及支架两方面的价值，可采取顺行、逆行两种路径置入输尿管，一般临床治疗恶性输尿管梗阻首选逆行置入路径，能够减少感染、导管移位、漏尿等情况的发生。如逆行置入路径失败，可转为顺行置入路径，成功率较高，本次转为顺行输尿管支架置入术的患者成功率达100%，顺行置入路径虽较逆行路径创伤大，但患者在肾积水情况下，对于经皮肾镜操作经验丰富的术者而言，操作难度不大，如顺行输尿管支架置入术仍操作失败，则可改行肾造瘘术治疗[13-14]。

（2）治疗前后，两组BUN、Scr、肾盂分离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但治疗后，两组BUN、Scr、肾盂分离均较治疗前改善（P<0.05）。说明输尿管支架置入术能够有效缓解输尿管梗阻，促进肾功能指标恢复，与郭民[15]结论一致。输尿管恶性梗阻患者由于患有恶性肿瘤，生活质量本身较差，及时解除梗阻对于改善患者的生活质量，延长生存时间均有重要价值。经随访，逆行、顺行置入路径并发症发生率分别为53.33%、44.12%，均处于较高水平，但程度较为轻微，于短期内经对症处理后缓解，且无严重并發症发生。说明采取逆行、顺行支架置入路径近期安全性尚可。输尿管内置入双“J”管至管腔内治疗输尿管恶性梗阻，引流效果好，且术中创伤较小，术后不会对生活质量造成影响，但仍有部分患者出现肉眼血尿、疼痛等尿路刺激症状，临床医师需于术前告知患者及其家属，并耐心解释，讲解经对症处理后多能缓解，缓解患者紧张情绪，但医师还需警惕支架内、膀胱内、肾盂侧孔阻塞，鼓励患者多饮水，并予以抗感染等针对性治疗，定期复查泌尿系B超，以避免阻塞情况的发生[16-20]。

综上所述，近些年输尿管支架置入操作技术日益成熟，导管、导丝、支架等医疗器材的材质和设计不断改进，输尿管支架植入术在改善输尿管恶性梗阻伴肾功能不全患者肾功能指标、减轻并发症症状方面取得了显著效果，且手术可根据患者病情及个人意愿决定置入路径，大大提高了支架置入成功率。但本研究仅探讨了输尿管支架置入术改善患者近期效果，随着置入时间的延长，仍存在支架刺激膀胱、引流管脱位等远期并发症的风险，从而对疗效产生影响，临床还需加强对患者的随访，进一步分析其他治疗干预策略，为改善远期疗效打下基础。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文编辑：董悦）