成人无骨折脱位型颈髓损伤的手术策略分析

常晓盼 刘永 陈浩 翟明玉

无骨折脱位型颈髓损伤是指病人外伤后存在颈髓损伤表现，但放射学检查并无颈椎骨折、脱位，属于颈髓损伤的特殊类型，在成人脊髓损伤中占比为9%～14%［1］，国际概念上等同于无放射学异常的颈髓损伤（cervical spinal cord injury without radiographic abnormality, CSCIWORA）。1948 年，Talor 首次报道了部分病人颈椎过伸损伤后出现脊髓损伤表现，后来学者发现本病与颈椎退变等导致的颈椎管有效容积减少有关，目前关于本病的发病机制、治疗策略仍有争议［2，3］，相对而言，手术增益超过保守治疗，但如何制定个体化手术策略则未达成一致标准。

本研究回顾性分析了69 例成年CSCIWORA 病人的临床资料，探讨手术策略的制定，以为今后选择临床治疗方案提供参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①有明显外伤史，诊断为CSCI⁃WORA；②行颈椎内固定手术治疗；③随访时间≥6 个月。

排除标准：①有影响疗效的严重并发症出现；②合并颈椎后凸、肿瘤等其他疾病；③有颈椎手术史。

二、一般资料

2013年4月至2018年4月在郑州市骨科医院行手术治疗的69例CSCIWORA病人纳入本研究，其中男38 例，女31 例，年龄为（53.5±9.7）岁（33～75 岁）。受伤原因：车祸伤29 例（42.0%）、跌伤24 例（34.8%）、坠落伤10 例（14.5%）、重物打击伤6 例（8.7%）。按伤时颈椎受力特点判断：过伸型46 例（66.7%）、屈曲型23例（33.3%）。按照美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）脊髓损伤分级［4］：B 级21 例，C 级39 例，D 级9 例。病人四肢及躯干存在程度不等的运动感觉异常，病理征（+），均为不完全性颈髓受损，其中脊髓中央综合征44例（63.8%），脊髓前综合征4例（5.8%），Brown⁃Sequard综合征6例（8.7%），余者15例（21.7%）。

三、影像表现

术前完善69 例CSCIWORA 病人的X 线平片、CT 以及MRI 检查（包括T1 加权像、T2 加权像、抑脂像等）。放射学检查未见骨折、脱位，发现颈椎间盘突出者38例（单节段12例、多节段26例），椎体不稳者10 例，发育性椎管狭窄者11 例，后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）者27例（其中≤2个节段者10例），黄韧带骨化、肥厚者17例；MRI检查结果示颈髓T1加权均匀或不均匀等信号、T2加权像及抑脂像高信号51例，T1加权像低信号、T2加权像高信号13例，其他信号5例。

四、手术治疗

入院后行颅骨牵引固定，受伤在8 h内者采取甲强龙冲击（首剂按30 mg·kg-1，而后80 mg·d-1，共3 d）疗法；受伤超过8 h者采用甘露醇加激素脱水治疗。待病情评估完善后尽早手术，伤后7 d内完成手术者51 例，8～14 d 完成者15 例，15～21 d 完成者2 例，22～28 d完成者1例。

对于压迫以前方为主的病例（包括单节段椎间盘破裂、多节段孤立性OPLL 或者椎体不稳压迫脊髓者），行颈前路髓核摘除植骨融合术（anterior cer⁃vical discectomy fusion,ACDF）；对于短节段OPLL 为主，髓核游离于椎体中段水平的病例行颈前路椎体次全切除植骨融合术（anterior cervical corpectomy fusion,ACCF）；对于黄韧带骨化、发育性椎管狭窄、多节段椎间盘突出、长节段OPLL 且K 线阳性的病例，行单开门椎管扩大椎板成形或椎板切除侧块螺钉内固定；对于椎管狭窄合并颈椎失稳，不稳部位有髓核突出等“夹持”颈髓的病例，行前后路联合手术。术后予以继续脱水、抗感染、营养神经等治疗，并指导肢体康复训练，术后影像学检查固定情况。

五、疗效评价

收集病人术前和术后6 个月的ASIA 分级情况。比较采用前路手术、后路手术和联合入路手术病人的ASIA分级，以及伤后7 d内手术与7 d后手术病人的ASIA分级情况。

六、统计学分析

数据应用SPSS 22.0 软件（IBM 公司，美国）分析，两样本计数等级资料采用Mann⁃Whitney U检验，多样本则采用Kruskal⁃Wallis H 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

行颈椎前路手术者24 例，其中ACDF 14 例（图1）、ACCF 10 例（图2）；行颈椎后路手术者32 例（图3）；前后路联合手术13 例（图4）。术中出现脑脊液漏2例（1例ACCF术中存在OPLL后粘连，1例ACDF术中椎间盘钙化、椎体后边缘骨刺形成），行腰大池引流后均未感染。

病人随访（13.6±4.2）个月（9～18 个月），内固定均在位情况良好，无严重并发症。

一、不同入路病人手术前后的ASIA分级

颈椎前路手术（ACDF或ACCF）、后路手术和前后路联合手术的病人术前及术后6 个月的ASIA 分级情况见表1。各入路病人之间术前、术后的ASIA分级比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。采用不同入路病人术后6 个月的ASIA 分级与其术前情况比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

二、不同时机手术病人的ASIA分级情况

伤后7 d 内手术与7 d 后手术病人术前、术后6个月的ASIA 分级情况见表2，术前的ASIA 分级比较，差异无统计学意义（Z=-0.690，P=0.490）；术后的ASIA 分级比较，差异有统计学意义（Z=-2.460，P=0.014）。不同时机手术病人术后6个月的ASIA分级与术前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

图1 病人，男，46岁，责任节段为C3/4和C6/7，行ACDF治疗 a：术前MRI显示颈脊髓受压及损失信号；b、c：术后内固定在位

图2 病人，男，75岁，椎体后方严重压迫C5～7，行ACCF手术治疗 a：术前MRI示多节段颈脊髓受压；b：术前CT示骨性压迫；c、d：术后内固定在位

图3 病人，女，63岁，长节段OPLL且K线（+），行单开门椎管扩大成形，“Z”型钛板固定良好 a：术前MRI示颈脊髓多节段压迫；b、c：术后内固定在位

表1 不同入路病人手术前后的ASIA分级情况

图4 病人，女，55岁，前后“夹持型”合并颈椎失稳，行前后路联合手术a：术前MRI示颈脊髓前后受压；b、c：术后内固定在位

表2 不同时机手术病人手术前后的ASIA分级情况

讨 论

一、影像学特点

影像学检查能为成人CSCIWORA 的诊断、病理机制、治疗甚至预后提供很大帮助［5，6］。常规X线检查可发现该类病人存在颈椎曲度变直甚至反弓、颈椎管狭窄、OPLL、椎体或钩椎关节边缘骨赘、畸形等，过伸位、过屈位X 线可显示是否存在颈椎失稳。CT 检查可显示颈椎间盘突出、OPLL、黄韧带肥厚、骨赘形成、椎管容积欠缺等改变，CT 影像三维重建可更加直观展现病变范围，有助于手术入路的设计。MRI 对本病的诊断价值最高，不仅能观察到颈髓压迫、椎管有效容积、椎间盘损伤、椎管内出血、韧带损伤断裂等，早期还可了解颈髓内病变，如水肿、血肿、挫伤等。颈髓T2加权像上出现高信号要考虑颈髓损伤，Machino 等［7］认为MRI T2 加权像信号增强与这类病人术前症状严重程度相关，也可作为预测术后疗效的指标。Ouchida 等［8］研究表明迟发性MRI信号同样反映临床严重程度及预后。

二、损伤机制

目前成人CSCIWORA 的损伤机制并未被完全阐明，一般认为颈椎退行性变、发育异常是发病基础，外伤仅是诱因。损伤机制可归纳为两大类：颈髓一过性受损［2］和急性颈椎间盘破裂持续压迫颈髓［9］。如伤前颈椎有基础病变导致颈椎管局部有效容积减小，当遭受外力冲击时，即便不足以引起韧带撕裂、骨折、脱位，但由于应力集中，剪切力能迫使颈椎瞬间小幅度移位，造成颈髓急性损伤后弹性复位，故放射学检查无归责节段，但MRI 中常有突出的椎间盘、骨赘、OPLL 等与颈髓T2 高信号损伤处齐平。本研究中病人伤前存在颈椎间盘突出、椎体不稳、OPLL等基础病，T2加权像为高信号，伤前所受暴力程度不等，这也印证了该观点。另一类损伤机制以颈椎屈曲暴力为主，多由车祸伤所致，伤时以钩椎关节等为转动支点，应力挤压椎间盘，导致椎间盘后方张力骤增，纤维环易于破裂，造成颈髓持续受压。

三、手术策略

对于成人CSCIWORA 选择保守治疗还是手术治疗，目前未有定论。倾向保守治疗者认为，本病损伤多为不完全性，静态稳定仍在，短时间内颈部制动，并配合脱水剂、大剂量激素冲击、神经节苷脂（GM⁃1）等可不同程度减少颈髓继发损伤，但易进入“平台期”［10］，更有甚者出现功能倒退，可能与保守治疗并未彻底除去脊髓牵制因素或颈椎失稳有关。通常，对于存在颈髓持续卡压风险的病例应施以手术。

多数观点支持手术治疗［2，10］，成人CSCIWORA的手术目的是椎管减压，去除颈髓牵制因素，重建颈椎稳定，减少二次损伤，创造修复条件。虽然手术策略不一，但疗效并无太大差异，可能是因为多数人选择手术入路和时机时遵循了一些共同原则。

（一）手术入路的个体化设计

本研究中，24 例行颈椎前路手术（其中ACDF 14 例，ACCF 10 例），32 例行颈椎后路手术，13 例行前后路联合手术，均按照颈髓的受压特点设计入路，无论采用何种入路，病人术后的ASIA分级均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P 均＜0.05），颈髓受损程度减轻，表明个体化手术入路是有效的；而各入路病人之间的ASIA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明虽然手术入路不同，但都能达到减压、稳定、促修复的同等目的。基于本次研究并参考相关文献［11，12］，我们总结出以下经验。

1. 前路手术包括ACDF、ACCF 等，可直接减压椎管前致压物，适合下列情况：①单节段椎间盘突出、椎体不稳；②多节段孤立性OPLL；③致压物在椎间盘水平；④局灶、短节段或混合型OPLL（≤2 节段）；⑤椎间盘游离在椎体后。退行性椎管狭窄病例常累及多节段，若行前路减压融合，易加速邻近颈椎退变并且增加不融合风险，可考虑后路手术。

2.后路手术包括单开门、双开门、椎板切除侧块螺钉内固定等，对椎管骚扰小，固定相对简单，适合黄韧带肥厚骨化、长节段OPLL 并颈椎K 线阳性、发育性椎管狭窄、多节段椎间盘突出等病人。后路手术可有多种作用：①直接解除椎管后方压迫；②间接减轻椎管前方压迫；③前方受压颈髓向后移动，颈髓表面动静脉张力减少，颈髓内血供改善，阻断“缺血-损伤-缺血”恶性循环。

3.前后路联合手术一般用于：①颈椎失稳合并椎管狭窄；②颈椎反曲、K 线阴性、椎间盘突出较大的病人，结合前、后路优势，完成减压、重建稳定利于颈髓康复。

（二）手术时机的选择

目前，各临床中心多倾向于早期手术［2］。脊髓损伤后数小时即可发生继发损害，继发损害对预后影响很大。Namiki 和Tator［13］在研究中发现脊髓灰质在伤后5 d 发生不可逆坏死，而脊髓白质仅在7 d后出现病理改变，血运障碍在脊髓继发损害病理中起重要作用，提示早期手术干预解除颈髓压迫、改善血运可减轻并缓解脊髓的继发损害。Fehlings 等［14］研究发现脊髓损伤24 h内手术减压比24 h后减压更能改善神经预后。在手术时机选择方面，我们也倾向于越早越好，但24 h内手术者数量极少，由于转院等原因，5～7 d 手术者较多。本研究中，受伤至手术时间≤7 d和＞7 d的病人比较，术后6个月的ASIA分级的差异有统计学意义（P=0.014），说明早期手术收益更多，章薇等［10］同样印证了这一观点。Wang等［15］在52例非典型病例的研究中，得到手术减压有效的观点，但认为3 个月内手术与神经功能恢复并无显著相关。我们认为，早期手术干预成人CSCIWORA增益更多，但如何明确界定“早期”？颈髓继发损害与早期手术存在何种关联？都有待进一步研究。

治疗成人CSCIWORA，应结合影像资料，制定个体化手术入路，把握手术时机（7 d 内）解除压迫、重建颈椎稳定性可使颈髓损伤修复获益更多。