关节镜下Ethibond缝线复位固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效

汤睿 刘沛

后交叉韧带（posterior cruciate ligament,PCL）胫骨止点撕脱骨折是一种常见的PCL 损伤类型［1］，发生率高于单纯的PCL断裂。PCL胫骨止点部分位于关节囊外，撕脱骨折发生后，由于关节囊等软组织的嵌夹常使骨块难以闭合复位，保守治疗骨折不愈合发生率高，容易造成PCL 功能不全。对于PCL 胫骨止点撕脱骨折，尤其是骨折块较大的骨折，过去通常行后路切开复位内固定术，但该方法创伤较大且难以处理关节内的合并损伤，对于骨折块较小或粉碎性骨折，常缺乏可靠的固定方法［2］。

随着关节镜技术的进步和生物材料的发展，PCL 胫骨止点撕脱骨折的固定方式也逐渐增多，如空心螺钉［3，4］、钢丝［5］、缝线（或加纽扣）［6，7］、逆行克氏针［8⁃10］等。Sasaki等［11］的研究表明，螺钉固定与缝线固定的生物力学强度无明显差异；Eggers 等［12］研究发现螺钉固定和缝线固定具有一致的可靠性，由于缝线固定操作简便、固定可靠且无需二次手术取出，是目前最为普遍的固定方式。常用的缝线固定材料包括PDS 与Ethibond，PDS 具有高强度和可吸收的优点，但一旦在操作过程中受损，强度将会明显减弱［13］；而Ethibond 在体内具有更好的生物力学强度［14］，因此更为常用。

本研究采用关节镜下双骨道、5 号Ethibond 缝线固定治疗22例PCL胫骨止点撕脱骨折病人，通过2年左右随访，观察手术相关指标、术后关节功能恢复和并发症情况，评估该手术方式治疗PCL 胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①膝关节后向不稳定Ⅱ度以上；②Meyers⁃McKeever 分型［15］为Ⅱ型和Ⅲ型；③可合并内、外侧半月板损伤。排除标准：①骨折移位不明显；②PCL胫骨止点周围复合性撕脱骨折，累及周围胫骨平台或股骨；③前交叉韧带（ACL）损伤需要进行韧带重建；④合并后外复合体损伤；⑤合并Ⅱ度以上内侧副韧带损伤。

二、一般资料

共纳入2015 年2 月至2017 年12 月于我院经关节镜治疗的22例PCL胫骨止点撕脱骨折病人，其中男20例，女2例；年龄为20～55岁，平均37岁。损伤原因：交通伤12例，运动伤10例。手术时间为伤后8～34 d，平均13 d。Meyers⁃McKeever骨折分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。

所有病人术前签署知情同意书，术前常规行X线、MRI 检查（图1）；由同一名医生完成体格检查，在麻醉后完成KT⁃1000 测量及后抽屉试验：后抽屉试验Ⅱ度（移位为5～10 mm）15 例，Ⅲ度（移位＞10 mm）7 例；术前KT⁃1000 值为（10.9±0.7）mm（7.0～13.0 mm），2 例合并内侧半月板损伤。术前评估所有病人的Lysholm 评分、Tegner 评分、国际膝关节评分委员会（International Knee Documentation Commit⁃tee,IKDC）评分。本研究通过湖北省孝感市第一人民医院伦理委员会批准。

图1 术前影像学检查 a、b：术前正侧位X线片可见PCL胫骨止点撕脱骨折；c：术前MRI可见PCL胫骨止点撕脱骨折

三、手术方法

常规腰硬联合麻醉后，病人取仰卧位，使用气囊止血带。采用前内、前外侧入路常规探查膝关节，处理合并损伤。

将关节镜镜头自前外侧入路，经PCL 和股骨内髁间隙插入后内侧室，关节镜监视下分别于关节线近侧3 cm 和略高于关节线水平建立后内侧高位和低位入路及工作通道（图2 a、b）。自后内侧低位入路插入刨刀，自后内侧高位入路置入交换棒，顺其置入镜鞘并置换交换棒为镜头，监控下刨刀、消融头清理骨床，清除血凝块及嵌于骨折间的软组织，充分显露骨折。打开PCL 后方的后纵间隔以方便后续操作，试行复位骨折。

将PCL 胫骨隧道定位器从前内侧入路置入，经ACL、PCL之间至后室，根据定位器位置方向在胫骨前内侧作一1.5～2.0 cm 的切口，在定位器引导下从前内下朝后上对准骨床边缘3点及9点处分别钻出2.0 mm克氏针备用，克氏针外口距离约为1 cm（图2 c、d）。从前外侧入路将双根5号Ethibond 缝线两端分别自PCL 内、外侧置入后内侧室（图2 e～h），分别自后内侧低位入路引出，为防止打结时软组织嵌顿阻挡，再次同时将PCL内、外侧双线同时从后内侧低位入路引出（图2 i、j），于骨折块近侧PCL上打结。

图2 手术过程示意图和关节镜下操作图 a、b：建立高低位后内侧入路；c、d：自胫骨结节内侧向胫骨骨床边缘3点及9点位置钻入克氏针；e、f：从前外侧入路将Ethibond线于PCL外侧置入后室，将线从后内侧入路引出；g、h：从前外侧入路将Ethibond线于PCL内侧置入后室；i、j：将Ethibond线从后内侧入路引出，于骨折块近侧PCL上打结；k、l：沿克氏针用4.5 mm钻头钻通，制作胫骨隧道；m、n：将Ethibond线引入骨隧道，从胫骨前内侧穿出；o、p：拉紧Ethibond线，复位骨折（手术过程示意图由武汉大学中南医院铁楷绘制）

沿2枚克氏针用4.5 mm钻头钻通作2个胫骨隧道（图2 k、l）。顺两侧骨隧道插入缝线夹持器，将Ethibond固定线两端分别引入骨隧道（图2 m、n），从胫骨前内侧穿出，复位骨折，拉紧Ethibond 线，胫骨前侧打结固定（图2 o、p）。

四、术后康复训练

术后膝关节可调支具固定，参照PCL 重建康复训练计划进行功能锻炼。前2周膝关节固定于伸直位并进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。术后3 周开始行渐进的膝关节活动度训练，每周增加15°，支具保护下部分负重。术后5～8周由部分负重过渡至完全负重，术后8 周内屈膝活动度超过90°。12周后去除支具，可行45°以内半蹲训练，并行软垫上行走的本体感觉训练。术后4个月开始各种灵活性训练，可以上平衡板或者软垫上慢跑，向前匀速跑。术后6个月恢复所有正常运动。

五、随访和疗效评估

术后定期随访，了解病人骨折复位及愈合情况、膝关节活动度、稳定性和功能。根据X 线片检查评估骨折恢复情况，采用KT⁃1000 测量评估膝关节稳定性，采用Lysholm 评分、Tegner 评分、IKDC 评分评估膝关节功能。

六、统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件（IBM公司，美国）对手术前后数据行统计学分析，采用卡方检验比较IK⁃DC 等级评分，Mann⁃Whitney U 秩和检验比较Lysholm 评分、Tegner 评分，配对t 检验比较KT⁃1000测量值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

22例病人术后均未出现感染、血管神经损伤等并发症。手术时间为50～90 min，平均70 min。初期手术时间较长，为70～90 min；后期手术时间较短，为50～70 min。

随访时间为19～28 个月，平均24.5 个月。术后6周骨折均愈合，复位良好（图3）。术后6个月，所有病人后抽屉试验均为阴性。病人均无屈膝、伸膝受限，平均屈膝活动度为138.5°±3.5°。手术前后的KT⁃1000 测量值分别为（10.9±0.7）mm、（1.5±0.6）mm，Lysholm 评分分别为（36.5±4.9）分、（94.2±3.3）分，Tegner评分分别为（2.6±0.8）分、（6.7±0.4）分；上述指标手术前后的数值比较，差异均有统计学意义（t=42.301，P＜0.001；t=45.810，P＜0.001；t=21.503，P＜0.001）。IKDC 评分：术前C 级7 例（31.82%）、D 级15 例（68.18%），术后A 级21 例（95.45%）、B 级1 例（4.55%），手术前后的IKDC 评分等级比较，差异有统计学意义（χ2=16.598，P＜0.001）。

讨 论

PCL胫骨止点撕脱骨折的临床症状与PCL损伤相似，少数情况下也存在不典型症状，诊断时主要依据体格检查与影像学检查相结合。后抽屉试验是PCL 损伤最为敏感的体征，但在急性损伤期由于关节肿胀、疼痛、股四头肌紧张、关节腔积血等原因，可能造成假阴性结果，从而影响正确判断［16］，因此需要结合影像学检查进行判断。但因为PCL胫骨止点位于胫骨后侧关节线远端10 mm处［17］，在胫骨内、外侧平台后部中间形成的沟槽底部，当骨折移位＜10 mm时，侧位X 线片难以发现骨折块，而MRI 和CT 可直接反映骨折移位情况，且MRI 可反映膝关节所有相关结构，有利于明确合并损伤，尤其是膝关节后外侧角等重要结构的损伤情况［18］，因此在高度怀疑PCL胫骨止点撕脱骨折时，应行膝关节MRI检查。

图3 术中及术后复位图片 a：镜下可见撕脱的PCL止点骨折块；b：镜下复位PCL止点骨折块；c：术后正位X线片可见固定PCL止点撕脱骨折的骨隧道；d：术后侧位X线片可见PCL止点撕脱骨折复位良好

PCL 胫骨止点撕脱骨折分为3 型［19］，未出现移位为Ⅰ型；Ⅱ型为骨折块上缘固定下缘移位，类似“铰链”样部分移位；Ⅲ型为完全移位。对于Ⅰ型骨折通常采用石膏或支具外固定保守治疗，对于Ⅱ、Ⅲ型通常需要关节镜下手术治疗［20］。

既往研究认为，由于操作空间的限制，对于骨折块＜10 mm的骨折多应用缝线固定，10～20 mm大小的骨折块应用钢丝固定，对于＞20 mm 的骨折块建议螺钉固定［5］。随着关节镜技术和生物材料的发展，骨折块大小已不再是固定方式的决定因素［10］，固定方式也逐渐增多，如可吸收螺钉、钢丝、空心螺钉、逆行克氏针等，但均有不足之处。撕脱骨折的骨块一般都较小且薄，可吸收螺钉、空心钉等直径较粗，钻孔拧钉过程中容易导致骨块破裂，同时使用空心钉固定时如透视导针位置不佳需反复钻入导针，增加手术时间的同时也容易将骨块钻碎；可吸收螺钉技术操作要求较高，且本身强度不足，容易出现断钉或固定不牢；钢丝或缝线固定需经胫骨隧道，增加了手术步骤及创伤，固定强度不足也容易出现骨块松动及翘起移位，且钢丝收紧后应力集中易致骨块破裂；金属内固定物还需再次手术取出从而导致二次创伤；对于粉碎性骨折的病例，传统内固定物均难以达到牢固固定。由于缝线固定操作简便、固定可靠、与螺钉固定的生物力学强度无明显差异，且无需二次手术取出，是目前最为普遍的固定方式。缝合固定技术必须建立胫骨隧道引出缝线并固定，关于缝线固定的胫骨隧道主要有单隧道、双隧道和“Y”型隧道。Gui 等［7］和Camara⁃Arrigunaga 等［21］采用单隧道并在隧道外口置入螺钉或锚钉固定缝线尾端，Chen 等［10］采用双骨道在隧道外口打结固定缝线，Zhao 等［6］采用“Y”型骨道在骨道外口处应用纽扣固定缝线，以上方法均取得良好的骨折固定效果。与双胫骨隧道相比，单隧道与“Y”型隧道缝线均需要额外的辅助装置固定缝线尾端，增加操作难度，双隧道仅需要将缝线直接打结固定，操作简便，固定效果可靠，因此胫骨双隧道应用更为合理。

本研究采用关节镜下经胫骨双骨隧道5 号Et⁃hibond缝线打结固定的方法治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，随访结果表明骨折固定可靠，临床效果好。本技术具有一定的优势：①操作简便，应用双后内侧入路，先经后内侧高位入路清理骨床，后在该入路下监控，经后内侧低位入路复位固定骨块；②骨折固定可靠，Ethibond缝线具有高强度，在操作过程中即使受损仍可保持良好的强度维持骨折固定；③线结使撕脱骨块难以松脱，尤其适用于粉碎性骨折和骨块较小的骨折，并可辅助骨折复位；④缝线具有一定的弹性，固定后骨折块存在微动，符合骨折生物固定的原则；⑤骨折愈合不需要手术取出，减轻病人经济负担和二次手术痛苦。但本手术方法不适用于以下病例：①骨折移位不明显；②PCL胫骨止点周围复合性撕脱骨折，累及周围胫骨平台或股骨；③合并ACL损伤需要进行韧带重建；④合并后外复合体损伤；⑤合并Ⅱ度以上内侧副韧带损伤者。

手术技术要点和体会：①因为缝线分别经PCL两侧引入时先后经后内侧低位入路引出，在两次引出的间隔过程中可能嵌入软组织，因此在缝线经PCL 内外侧穿出后，打结前将两侧缝线再次同时经低位后内侧入路拉出，避免打结时软组织嵌顿影响骨折复位；②因为板股韧带连接外侧半月板后角和股骨内髁，打结绞入后会产生悬吊作用阻止缝线对骨块的牵拉从而影响复位，因此缝线从PCL 两侧引出后，应尽量从PCL胫骨侧低位拉出，避免打结时将板股韧带绞入影响复位效果；③缝线打结时不需要太紧，因为PCL表面滑膜附有血管，可为与之相连的骨折块提供血运，打结太紧可能影响骨折块血供；④骨隧道内口应位于骨床两端偏下，否则会直接影响骨块复位；⑤两隧道内口间隔不能太小，否则不容易控制骨块旋转。

本研究中后期手术时间的减少说明本技术具有一定的学习曲线，因为常规关节操作多为膝关节水平面三角定位，而双后内入路操作需要在膝关节冠状面进行三角定位，操作中的三角对位关系发生变化，因此习惯常规关节镜操作的医师需要再次学习的过程。但本手术方法学习曲线对于熟练掌握关节镜手术技术的医生学习曲线较短。

本研究通过2 年左右随访，评估关节镜下经胫骨双骨隧道应用5 号Ethibond 缝线固定治疗22 例PCL 胫骨止点撕脱骨折的临床效果和并发症，我们认为，该手术方式操作简单、创伤较小、安全可靠，膝关节功能恢复良好，临床疗效满意。