生理盐水在儿童骨牵引针道护理中的应用研究

李天红 伍兴 李艳红 彭娟 黄伶俐 周兀 刘茜

骨牵引是一种有效复位和固定骨折及脱位的方法［1］，在儿童骨科治疗中应用广泛。针道感染是针道压迫、摩擦周围皮肤引起的无菌性炎症，致皮肤的防御功能减弱，受到细菌侵入、生长、繁殖，发展成感染性炎症的过程，是骨牵引常见的并发症。国外报道的针道感染发生率为0～100%［2，3］，国内为6%～10%，或高达40%［4］。国内外关于针道护理与骨针道感染预防策略的研究颇多，但都无统一定论［5］。Timms 等［6］提出保持针道清洁、干燥，及时清除针道的分泌物，是防止细菌侵入、预防针道感染的关键；佟冰渡等［7］也证实此观点，但其研究对象多为成人和骨外固定，缺少预防儿童骨牵引针道感染的研究。乙醇对皮肤黏膜的刺激性较大，用其常规行针道护理不易被接受，患儿常出现哭闹、乱动、喊疼等抗拒行为［8，9］，增加了钢针松动、移位和感染的风险，且对乙醇过敏者不适用。

鉴于此，我们对华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院小儿骨科行四肢骨牵引的208 例患儿，分别采用75%乙醇常规护理和生理盐水按需护理骨牵引针道，比较两者的临床效果，探讨生理盐水护理儿童骨牵引针道的可行性，为儿童骨牵引针道护理提供临床指导。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄为1～7 岁；②因髋关节脱位、四肢闭合性骨折行四肢骨牵引治疗者；③牵引时间≥7 d；④牵引期间未使用抗生素；⑤自愿参与本研究，知情同意书由患儿父母双方或监护人以儿童利益为出发点签署［10］。

排除标准：①开放性骨折；②原始伤口感染或全身感染；③合并血管神经损伤；④营养不良；⑤智力水平低下；⑥患有肿瘤、糖尿病、结核等慢性消耗性疾病者；⑦牵引时间＜7 d；⑧牵引期间使用抗生素；⑨因乙醇过敏等其他原因无法继续本研究的患儿。

本研究获得华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院伦理委员会批准。

二、一般资料

2017 年1 月至2018 年12 月，根据以上纳入与排除标准，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院小儿骨科共208 例患儿纳入本研究。其中男87例，女121例；平均年龄为（30.95±16.11）个月。疾病种类：发育性髋关节脱位85例，股骨骨折71例，胫骨干骨折6例，踝关节骨折16例，肱骨髁上骨折9例，肱骨干骨折12例，肱骨近端骨折9例。骨牵引类型：尺骨鹰嘴骨牵引30 例，股骨骨牵引156 例，跟骨骨牵引22 例。将2017 年1 月至2017 年12 月收治的113 例患儿纳入对照组，采用75%乙醇常规护理骨牵引针道；2018 年1 月至2018 年12 月收治的95 例患儿纳入观察组，采用生理盐水按需护理骨牵引针道。两组患儿的性别、年龄、体重、疾病种类等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

三、护理方法

（一）75%乙醇常规护理

对照组采用75%乙醇常规护理，即术后针道口无菌纱布覆盖，护士每日7：00和19：00用无菌注射器抽取75%乙醇6 ml，在靠近针道口无菌纱布内侧滴注乙醇。针道口无菌纱布7 d 更换一次，若有渗血、渗液则使用75%乙醇清洁后更换无菌纱布。

表1 两组患儿一般资料比较

（二）生理盐水按需护理

观察组采用生理盐水按需护理，即术后针道口无菌纱布覆盖，护士每日7：00和19：00观察针道口，若局部清洁、干燥则不予清洁。针道口无菌纱布7 d更换一次，若有渗血、渗液则使用生理盐水清洁后更换无菌纱布。

四、观察指标

记录并比较两组患儿的牵引部位、牵引时间、住院时间、牵引重量和钢针移位等临床指标。

采用中文版儿童疼痛行为量表（FLACC）［11］评估患儿骨牵引针道护理时的疼痛情况。该量表适用于2 个月～7 岁的儿童，主要包括面部表情、下肢动作、活动、哭闹和是否易安慰5 项指标，每项指标按0～2 分评分，总分为10 分，得分越高，患儿的不适和疼痛越明显。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。此量表应用评价具有较好的信效度，其中内部一致性信度Cronbach's α系数为0.853，重测信度为0.706～0.866，评定者间信度为0.966～0.993，效标效度为0.653～0.882［12］。

采用Checketts⁃Otterburns 感染分级系统［13］评估针道感染情况。针道周围发红者为Ⅰ度感染；针道周围红肿、疼痛明显者判定为Ⅱ度感染；针道周围发生脓性渗出、坏死者判定为Ⅲ度感染。

五、统计学处理

应用SPSS 24.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）的形式表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般结果

两组患儿均顺利完成骨牵引治疗。观察组上肢牵引13 例，下肢牵引82 例，牵引时间为（19.52±5.74）d；对照组上肢牵引17例，下肢牵引96例，牵引时间为（20.58±4.50）d。两组患儿牵引部位、牵引时间、住院时间、牵引重量、钢针移位情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。

表2 两组患儿临床指标比较

二、FLACC评分

观察组针道护理时的FLACC 评分为（1.58±0.71）分，优于对照组的（2.06±0.86）分，两组FLACC评分比较，差异有统计学意义（t=4.280，P＜0.001）。

三、针道感染情况

观察组发生2例针道感染，均为Ⅰ度感染，感染发生率为2.11%（2/95）。对照组发生5例针道感染，其中Ⅰ度感染4 例，Ⅲ度感染1 例，感染发生率为4.42%（5/113）。两组针道感染发生率比较，差异无统计学意义（Z=-1.15，P=0.248）。

针道分泌物细菌培养：观察组2 例均为金黄色葡萄球菌感染；对照组1 例甲型链球菌感染，2 例金黄色葡萄球菌感染。

针道Ⅰ度感染患儿给予口服抗生素治疗，针道Ⅲ度感染患儿给予静脉抗生素治疗。所有患儿经过对症治疗恢复良好。

讨 论

一、生理盐水按需护理儿童骨牵引针道可预防感染发生

本研究结果显示，观察组采用生理盐水按需护理骨牵引针道，感染发生率为2.11%（2/95），低于对照组的4.42%（5/113），亦低于国内报道的9.52%［14］和6.45%［15］，提示应用生理盐水按需护理儿童骨牵引针道具有可行性。

针道感染与针道周围皮肤、软组织防御能力和细菌数量有关。乙醇对皮肤刺激性强，可削弱皮肤的抵抗力，导致细菌增殖；可使蛋白质凝固变性，使针道周围结痂、分泌物成为细菌良好的培养基，增加感染的风险。生理盐水对皮肤和软组织无刺激，可清除皮肤表面污垢和微生物，且不削弱针道周围皮肤的抵抗力。生理盐水按需护理骨牵引针道可及时清除针道的分泌物，预防细菌沿针道逆行发生感染。

佟冰度等［16］研究表明，骨牵引术后1～2 周是针道感染的高发时间，术后2～4 周针道感染呈下降趋势。而本研究中，观察组的2 例Ⅰ度感染分别发生在骨牵引术后的第17 天和第23 天；对照组的4 例Ⅰ度感染分别发生在骨牵引术后的第22、28、30 和32 天；1 例Ⅲ度感染发生在骨牵引术后的第13 天。提示儿童骨牵引期间，保持针道清洁、干燥是预防针道感染的关键。

二、生理盐水按需护理儿童骨牵引针道可减轻患儿疼痛

疼痛是令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应［17］，也是针道感染的重要症状。使用乙醇对患儿进行针道护理时，患儿常出现疼痛、恐惧和抗拒行为，不能清晰表达针道护理时的疼痛和不适，因此，减轻患儿护理时的疼痛是小儿骨科护士重要的护理目标。本研究显示，观察组FLACC 评分为（1.58±0.71）分，明显低于对照组的（2.06±0.86）分，两组比较差异有统计学意义（t=4.280，P＜0.001）。分析原因：对照组采用75%乙醇护理针道，乙醇对皮肤黏膜有较大的刺激性，易产生疼痛和不适感，而每天2次（12 h/次）的执行频率增加了患儿负性情绪的体验。观察组采用生理盐水按需护理针道，因生理盐水渗透压与人体的渗透压相等，对皮肤黏膜无刺激性，减少了患儿针道护理时不适感；而且按需护理减少了患儿的刺激频率，减轻了针道护理时的疼痛感，提高了患儿针道护理时的舒适度和依从性。此外，生理盐水按需针道护理策略可简化护士的工作流程，节省护理人力资源。

三、本研究的局限性

①因儿童认知水平的局限性，在取得伦理委员会同意后，知情同意书由父母双方或监护人以儿童利益为出发点签署［10］，故本研究无法随机双盲。②有研究［18］证实，生理盐水的应用不影响针道感染发生率。为减少不必要的医疗成本支出，本研究通过临床指标观察和Checketts⁃Otterburns 感染分级系统评估针道感染程度，未行阶段性针道细菌培养。③对于生理盐水按需护理的时间节点、针道感染对患儿结局的影响需进一步研究。④生理盐水按需护理是否适用于开放性骨折骨外固定针道，针道护理对儿童心理及行为的影响等尚需进一步探索。

生理盐水按需针道护理策略不影响针道感染发生率，具有减轻患儿疼痛、优化工作流程和节省护理人力资源的优势。