足月初产妇产钳助产的产程时限特征

周建新，王小新，姜海利

（首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026）

2014年7月，中华医学会妇产科分会产科学组发布《新产程标准及处理的专家共识（2014）》［1］，并倡导推广使用新产程标准来管理产程。新产程标准中最大的变革就是潜伏期和第二产程时限重新定义。新标准中对第二产程时限予以延长［2⁃3］，给予产妇更充分的时间阴道试产，降低阴道助产率和剖宫产率。21 世纪初，为了保护母体会阴和避免二程延长对胎儿的不良影响，产科医生通常在第二产程达到2 h，预防性应用产钳助产分娩。而新产程标准实施后，产钳助产的时机明显延长，目前关于产钳助产产程特征的国内外研究较少。本研究通过回顾性分析，了解产钳助产分娩的产程时限特征，以第二产程120 min 为界限，探讨第二产程时间对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取 2016年 1月 1 日至 2016年 12月 31 日在首都医科大学附属北京妇产医院单中心分娩的15 194例病例，足月后分娩13 692 例，其中产钳助产初产妇706 例。根据第二程时限分组，≥2 h 为观察组（n＝132），＜2 h（n＝574）为对照组。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：足月分娩（≥37 周）；产钳助产分娩；初产妇。

排除标准：早产和流产（＜37 周）；剖宫产和自然分娩；经产妇；多胎妊娠；孕期有严重内外科合并症；死胎和致死性畸形。

1.3 观察指标

收集孕产妇年龄、分娩孕周、孕产次、新生儿体重、身长、第一产程、第二产程、总产程时间；收集母儿结局指标胎盘早剥、胎儿窘迫、肩难产、产后出血率、产后出血量、宫颈裂伤、阴道血肿、会阴裂伤、会阴伤口愈合情况、产后尿潴留、产后贫血、新生儿Apgar 评分、新生儿窒息率、脐带扭转及脐带绕颈。

1.4 判定标准

（1） 产程标准：依据《新产程标准及处理的专家共识（2014）》［1］，初产妇第二产程≥3 h（行硬脊膜外阻滞麻醉者≥4 h）产程无进展（包括胎头下降、旋转），经产妇第二产程≥2 h（行硬脊膜外阻滞麻醉者≥3 h）产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。（2） 产钳助产［4⁃5］是为减少母儿并发症，禁止实施中、高位产钳，仅实施出口产钳与低位产钳，产钳助产适应证［6］：胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、第二产程延长；本研究中主要采用低位产钳。低位产钳：胎头颅骨骨质部最低点位于＋2 cm 或以下但未达骨盆底；胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位。（3） 产后出血：胎儿经阴道分娩后24 h 内阴道出血量超过 500 mL。（4） 胎儿窘迫：胎儿在宫内缺氧、酸中毒危及其健康和生命状态，临床通常以胎心降低不恢复、羊水Ⅲ度污染来诊断。（5） 新生儿窒息：生后新生儿1 min Apgar 评分＜7 分诊断新生儿窒息，0～3 分为重度窒息，4～7 分为轻度窒息。（6） 肩难产：指胎头娩出后，胎儿前肩被坎顿在耻骨上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。（7） 会阴裂伤：Ⅰ度会阴裂伤指会阴部皮肤黏膜裂伤，包括阴唇、前庭黏膜破裂；Ⅱ度会阴裂伤指会阴皮肤、黏膜、肌肉裂伤，但肛门括约肌是完好的；Ⅲ度会阴裂伤指会阴皮肤、黏膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂伤。严重会阴裂伤指会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤。（8） 产后尿潴留：产后 6 ～8 h 不能排尿，且膀胱有饱胀感排尿困难，需留置导尿管＞24 h。

1.5 统计学处理

应用SPSS 17.0 软件进行数据处理和统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，若数据非正态分布，采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以率表示，组间比较用χ2检验和Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况

2016年全年分娩15 194 例，妊娠 37 周后分娩13 692 例，剖宫产率30.7%（4 204／13 692），阴道分娩率69.3%（9 488／13 692），产钳助产 767 例，产钳助产率8.1%（767／9 488），其中初产妇产钳706 例，产后出血率34.7%（245／706）、会阴Ⅲ度裂伤发生率 0.3%（2／706）、新生儿窒息率为4.7%（33／706），见表1。

表1 产妇一般情况Tab.1 General condition of maternal

2.2 不同产程时限的产程比较

观察组第二产程超过2 h 产妇第一产程、第二产程、总产程时间均长于对照组（P＝0.000），见表2。

表2 第二产程超过2 h 产妇产程时限比较Tab.2 Comparison of stages of labor between two groups

2.3 不同第二产程时限的产科特征

观察组中产妇年龄、分娩孕周、新生儿体重、新生儿身长、巨大儿、分娩镇痛、胎膜早破、产后出血（＞500 mL）的发生率均显著高于对照组（P＜0.05），胎儿窘迫显著低于对照组（P＜0.05），但两组严重产后出血（≥1 000、1 500 mL）差异无统计学意义，见表3。

表3 不同第二产程时限特征Tab.3 The characteristics and maternity and infants between two groups

2.4 产程时限的多因素Logistic回归分析

将单因素中差异显著的年龄、分娩孕周、胎儿窘迫、胎膜早破、新生儿体重、巨大儿、新生儿身长，以及综述文献后可能与产程时间相关的孕次、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、漏斗骨盆、妊娠合并子宫肌瘤和宫内感染等进行多因素Logistic回归分析，发现年龄、胎膜早破、新生儿体重和分娩镇痛是第二产程时间≥2 h 时的危险因素，见表4。

表4 第二产程≥2 h 多因素Logistic 回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of the second stage of labor ≥2 h

3 讨 论

产钳助产是利用产钳帮助产妇于第二产程快速娩出胎儿的过程，是处理难产的重要手段之一［4］。与剖宫产相比，产钳助产不仅降低剖宫产率，还可以有效避免剖宫产带来的并发症［6］。然而，随新产程管理模式的实施，第二产程时限明显延长降低了剖宫产率，并可能影响产钳助产的发生率［2⁃3］。2014年，闫思思等［7］通过对新旧不同产程模式下分娩的研究发现，产钳助产率由9.92%下降至8.39%，下降趋势有统计学意义。本研究中产钳助产率为8.1%，与报道一致，剖宫产率30.7%也显著低于国内大数据报道的54.6%［8］，由此可见，新产程模式降低了剖宫产率和产钳助产率。

2002年，作为新产程模式的研究基础，Zhang等［9］针对1329 例足月单胎初产妇产程的研究发现，初产妇的总产程时限大约13 h，自入院（宫口扩张3.5 cm）至宫口开全大约7.3 h，第二产程约53 min，除此之外，宫口扩张4～10 cm 需要约5.5 h，与之前研究［9］报道的 2.5 h 差异显著。本研究中，第一产程、第二产程、总产程时间分别是（10.41±5.48）、（1.10±0.90）和（11.61±5.73） h，可见产钳助产分娩的产程时限并未明显延长。然而，根据第二产程分组后，观察组中第一产程时间及总产程时间显著长于对照组，这与申玲等［10］的病例对照研究结果相似，总产程超过24 h 的产妇，第一产程和第二产程也显著增加。每个阶段产程时间延长并不是孤立存在的，这与新产程管理模式相关。在Friedman 产程管理模式下，由于潜伏期延长、活跃期停滞、活跃期延长、滞产等概念，产程的处理更为积极，对产妇的干预较早，如人工破膜、催产素使用、手转胎头、会阴侧切、产钳助产以及中转剖宫产等；实施新产程标准后，由于放宽产程时限，减少不必要的干预，给予产妇充分的试产时间，因此第二产程延长的同时，第一产程和总产程时间均相应延长，这是产程模式变化的结果。

本研究发现年龄、胎膜早破、新生儿体重、分娩镇痛是第二产程时间超过2 h 的危险因素。随着年龄的增长，BMI 的增高会导致妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等妊娠合并症的增加［11］，这些不仅导致剖宫产率的增加，还可能导致产程停滞、产程延长。除此以外，Levine 等［12］通过一项回顾性队列研究发现，757 例足月自然分娩中，第二产程延长（≥3 h）组产妇年龄更大、初产妇占比更多并且新生儿体重更大。Lipschuetz 等［13］对2003—2015年分娩的26 476 例足月单胎初产妇进行回顾性分析，发现新生儿体重超过第九十百分位是第二产程延长的危险因素。分析原因，新生儿体重增加容易导致胎儿分娩机转异常，出现相对头盆不称，特别是在第二产程，容易发生继发性宫缩乏力、产程延长等情况。

在本研究中，胎膜早破是第二产程超过2 h 的危险因素，胎膜早破的产妇发生滞产、宫缩乏力、产程延长的发生率高于对照组，这可能与胎膜早破后羊膜囊对宫颈扩张的作用减弱甚至消失相关，并且羊水流出减少容易导致宫缩不协调，造成产力异常，影响胎头内旋转，导致胎位异常。研究表明，如果破膜时间＞24 h，羊水中的致病菌便会大量生长，影响宫颈和宫体对催产素的敏感性，影响宫口的扩张速度，增加难产概率［14］。近年来，随着孕产妇对分娩过程舒适度要求增加，分娩镇痛已在临床上广泛应用。在本研究中分娩镇痛也是第二产程超过2 h 的危险因素之一。国内一些学者认为分娩镇痛延长第二产程时限，可能与分娩镇痛导致盆底肌肉力量及宫缩强度减弱，从而影响胎儿内旋转，导致的胎儿枕位异常增加有关［15⁃17］。但由于研究中均未统计分娩镇痛应用的时机及原因，其结论的可靠性仍需进一步研究。

胎儿窘迫是产钳助产的主要指征之一［5］，在怀疑胎儿宫内缺氧时，实施产钳助产挽救胎儿，因此对照组中胎儿窘迫发生率显著高于观察，但是新生儿窒息两组相比无明显差异；妊娠期高血压疾病是孕期的主要合并症之一，为缩短第二产程，防止第二产程延长加重母体并发症，如子痫和胎盘早剥等，会实施产钳助产终止妊娠。这是胎儿窘迫和妊娠期高血压疾病成为第二产程超过2 h 的保护因素的原因。

虽然产钳助产是处理难产的重要手段，但是也增加了母婴并发症风险［4］。文献报道，产钳助产发生严重会阴裂伤的风险为 10.1%，甚者高达 31%［18⁃19］。而Muraca 等［20］关于中、高位产钳助产的报道中，严重的会阴裂伤发生率高达23%。在本研究中，因为仅实施出口产钳和低位产钳，并未实施中高位产钳助产，会阴Ⅲ度裂伤发生率仅仅为0.3%（2／724），无Ⅳ度裂伤发生。然而，产后出血率为 34.7%（245／706），明显高于普通人群中的4.3%［21］。本组中，观察组与对照组比，产后出血率明显增加，但是严重产后出血（＞1 000、1 500 mL）的发生率并不增加，二者无明显差异。因此，对于第二产程时间大于2 h 的产妇要注意产后出血的发生，积极预防。

综上所述，新产程模式下，实施产钳助产分娩中，特别是第二产程超过2 h 容易发生产后出血和产后大量出血，它与孕产妇年龄的增加、胎膜早破和新生儿体重相关。孕期加强宣教和围产保健，减少胎膜早破的发生，控制孕产妇体重和胎儿体重，对于存在高危因素的患者加强产程管理和监测，合理处理第二产程，缩短第二产程时间。实施产钳助产时，开放静脉，合理应用宫缩剂，积极处理第三产程预防产后出血，如果存在其他高危因素，应积极准备Bakri 球囊和宫纱，交叉备血并联系输血科，为产后出血的救治做好充分准备。