不同原因拔牙下牙槽嵴保存术效果研究

刘勇坚，高秋香2，郭晶晶，赵 茜

(1.太原市中心医院，山西 太原 030009；2 山西卫生健康职业学院，山西 晋中 030619)

种植治疗牙列缺损或缺失已经成为常规的修复方法。既往研究已经证实，拔牙窝自然愈合会导致牙槽骨的改建及吸收[1]，拔牙后前6个月牙槽骨吸收明显，牙槽骨高度丧失可达40%，牙槽骨宽度丧失可达60%，之后牙槽骨将进行骨改建和骨重建[2]。过度的牙槽骨吸收，会影响种植体的植入位置、种植牙的功能、美学效果和种植体的长期健康，给种植治疗增加了难度[3]。目前临床上常利用牙槽嵴保存术来达到骨增量的目的。牙槽嵴保存是指在拔牙的同期将生物材料植入拔牙窝，从而阻断或减缓牙槽骨吸收，实现牙槽骨的保存或增量[4]。近年来有大量系统综述证实，牙槽嵴保存可减少拔牙后牙槽骨的吸收[5]，但需要指出的是大部分研究多局限于骨壁完整且无感染的前牙美学区,而对于不同原因导致的拔牙，其进行牙槽嵴保存术的效果如何，无相关的研究及报道[6]。Lopez-Martinez 等[7]报道，临床上最常见的拔牙原因是牙周病 (69.2%)，其次是牙髓治疗失败(24.6%)和创伤(6.2%)。本研究将对上述三种不同原因的拔牙同期采用相同的牙槽嵴保存术，通过临床测量，观察6个月后牙槽嵴保存的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有研究对象均就诊于太原市中心医院口腔科，因重度牙周炎，牙髓治疗失败或牙外伤无法保留的24颗磨牙和前磨牙，拔除并进行种植修复。

纳入标准：a)全身健康。高血压患者，收缩压<160 mmHg，舒张压<100 mmHg。糖尿病患者糖化血红蛋白<8 mmol/L。b) 三组各纳入 8 颗前磨牙或磨牙。A组 患牙为冠根折(纵劈和斜劈)，折断端位于牙龈下5 mm以上。拔牙前无明显牙槽骨破坏。B组：残根或残冠，龋坏达龈下3 mm以上，根尖炎症控制不良无法保留的患牙。C组：慢性牙周炎牙槽骨水平吸收大于根长2/3，无法保留的患牙，但至少有两个骨壁剩余高度≥3 mm。排除标准:a)吸烟 >10 支/d。b)怀孕或哺乳期妇女。c)有头颈部放射治疗史。d)长期服用影响骨代谢的药物。e) 患牙正在急性感染期(脓肿或溢脓)。

1.2 干预措施

通过临床检查和 X 线片筛选符合纳入标准的磨牙和前磨牙，术前进行完善的全口牙周基础治疗。待拔牙进行龈上洁治和龈下刮治，控制其牙周炎症。

1.3 手术过程

24例均微创拔牙，不破坏牙槽骨，尽可能搔刮干净牙槽窝内肉芽组织，见到鲜红色血液溢出时，拔牙窝颊舌侧翻全厚瓣致骨嵴顶下2～3 mm，将bio-oss骨粉与鲜血混合后，放入牙槽窝，使之与骨缘平齐，将海奥膜放在拔牙窝颊舌侧骨缘下2 mm处严密覆盖骨粉，尽可能将牙龈拉拢缝合。此时骨膜是暴露在口腔的。术后复方氯己啶含漱，4次/d，1 min/次，漱口两周。阿莫西林0.5 g/次,3次/d。甲硝唑0.2 g/次,3次/d。口服药物共1周。术后两周拆线。拆线时创口均愈合良好，研究期间无不良事件发生。术后6个月，患者行种植手术时均为翻瓣下种植。术中临床测量牙槽骨宽度及高度。方法为微创拔牙植入骨粉前使用hu-frid牙周探针测量：a) 拔牙窝牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度。b)拔牙窝牙槽嵴顶所形成的平面，取其平面中点到两邻牙邻面的釉牙骨质界中点连线的垂直距离为牙槽嵴高度。术后 6 个月，种植手术中，翻瓣后使用统一的 牙周探针测量：a)牙槽嵴顶中央处颊舌向宽度。b)牙槽嵴顶中点到两邻牙邻面的釉牙骨质界中点连线的垂直距离为牙槽嵴高度。所有测量均由同一名经过训练的测量者测量，数值精确到 0.1 mm。

1.4 统计学方法

2 结果

A、B组 牙槽骨宽度略有减少，高度略有增加，种植修复的骨条件良好。C组牙槽骨宽度和高度明显减少，种植修复的骨条件较差。牙槽嵴保存术前及术后6个月牙槽骨宽度和高度变化(见表1)。

表1 牙槽嵴保存术前及术后6个月牙槽骨宽度和高度变化 mm

牙槽嵴保存术后 6 个月与术前牙槽嵴高度对比，A、B两组牙槽嵴高度均略有增加，差异无统计学意义(P=0.12)，C组高度减少，C组与A、B两组之间牙槽嵴高度变化差异有统计学意义(P<0.05)。A组与C组差异有统计学意义(P=0.00) ，B组与C组差异有统计学意义(P=0.00)。 见图1。

图1 牙槽嵴保存术后 6 个月与术前牙槽嵴宽度对比分析

牙槽嵴保存术后 6 个月与术前牙槽嵴高度对比：A、B两组牙槽嵴高度均略有增加，差异无统计学意义(P=0.12)，C组高度减少，C组与A、B两组之间牙槽嵴高度变化差异有统计学意义(P<0.05)。A组与C组差异有统计学意义(P=0.00)，B组与C组差异有统计学意义(P=0.00)。见图2。

图2 牙槽嵴保存术后 6 个月与术前牙槽嵴高度对比分析

3 讨论

牙槽嵴保存术是否需要翻瓣和创口初期关闭与否对牙槽嵴保存效果的影响目前仍存在争议。Dar-by 等[8]的研究显示，翻瓣后再冠向复位龈瓣实现创口初期关闭进行牙槽嵴保存，牙槽骨吸收更多。En-gler-Hamm 等[9]报道，比较牙槽嵴保存后进行创口初期关闭与胶原膜故意暴露于口腔，愈合后牙槽骨宽度的变化无明显差异。一项 meta 分析结果显示，翻瓣后进行创口完全封闭可减少牙槽骨宽度的吸收，同时翻瓣与否是影响牙槽嵴保存最重要的因素[10]。目前，关于牙槽嵴保存是否必须翻瓣尚没有确定的结论，但多数研究认为翻瓣后进行牙槽嵴保存会破坏牙槽骨的血供，使牙槽骨宽度减少加剧[11]，但也有研究显示，对前磨牙和磨牙采用翻瓣与不翻瓣两种手术方式进行牙槽嵴保存后，组织形态学结果无明显差异[12]。考虑到翻瓣后进行牙槽嵴保存会破坏牙槽骨的血供，为减少血供的破坏，本研究采用了微翻瓣术式，针对重度牙周病、牙髓治疗失败、外伤三种不同原因下拔牙，同期采用相同的牙槽嵴保存方法(微翻瓣+拔牙窝植骨+胶原膜覆盖骨粉，且胶原膜故意暴露于口腔的术式)进行比较，A组和B组均达到了预期的牙槽嵴保存和增量效果，满足了种植治疗必须的牙槽骨骨量条件，但C组牙槽嵴高度和宽度保存效果欠佳。笔者分析，AB组骨增量效果好可能与其牙槽骨嵴顶破坏轻，骨嵴顶形态规则，拔牙窝有充足的空间，骨膜封闭此空间容易有关。本研究C组牙槽骨增量效果较差可能与重度牙周炎患者术前牙槽骨破坏严重，骨破坏的形态不规则，由于留存的牙槽骨高度不足，导致植骨的空间不足，使海奥膜很难严密覆盖bio-oss骨粉致使骨粉部分流失有关。也可能与本研究的病例数较少有关。由于国内对于不同原因导致的拔牙 ，其进行牙槽嵴保存术的效果如何，无相关的研究及报道。因此笔者认为，对于牙周炎患者，当牙槽骨水平吸收严重的前磨牙或磨牙行牙槽嵴保存时应持谨慎态度，本研究希望为牙槽嵴保存手术适应证的选择提供一点临床依据。