腰部黏液样隆突性皮肤纤维肉瘤1例

林克荣，周炳同，黄兆浪

患者女性，47岁，发现左侧腰部肿物2个月，于2017年12月13日入院。患者2个月前发现左腰部有一肿块，约桂圆大小，无疼痛，2个月后肿块逐渐增大，略感不适。体检：左侧腰部皮下可触及一大小5.0 cm×5.0 cm×2.0 cm肿块，质软，无压痛，边界清，活动可，于2017年12月14日行肿块完整切除术，术后未进一步治疗。术后2个月余，肿瘤复发，于2018年2月5日再次入院行肿块扩大切除术，术中见肿块大小2 cm×2 cm×1.5 cm，切缘术中快速冷冻病理检查为阴性。术后约1年半，肿瘤第3次复发，于2019年5月8日再次行肿瘤扩大切除术，术中发现肿块大小1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，切缘术中快速冷冻病理检查为阴性。

病理检查 眼观：第1次手术送检标本：粉红色组织一块，大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切面粉红、灰黄色，灶区呈半透明样，质软，界清，似有包膜。镜检：肿瘤细胞呈短梭形，星形，大小较一致，异型性小，间质黏液样变(图1)，核分裂象5～8个/10 PHF，呈不规则束状、漩涡状、编织状结构排列，向皮下脂肪组织蜂窝状浸润(图2)，大部分区域间质疏松、黏液样变，富含血管，以薄壁血管为主，散在类似于巨细胞纤维母细胞瘤的巨细胞，切缘阴性。免疫表型：CD34(图3)阳性，SMA、Calponin和CD10、S-100蛋白均阴性，Ki-67增殖指数为10%。FISH法检测t(22q13)(PDGFB)以单独绿色信号为主(图4)，提示阳性，即有PDGFB基因相关异位。第2次、第3次手术送检标本肉眼所见及镜下表现与第1次送检标本相似，仅大小不同。

病理诊断：左侧腰部黏液样隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)。

讨论 DFSP有4种特殊亚型[1]，黏液样DFSP是其特殊亚型，最初由Frierson和Cooper于1983年报道，占DFSP的5%。本科室2011年8月～2018年11月诊断的DFSP合计15例，黏液型DFSP仅1例。迄今为止，文献报道仅60余例，且大多为个案报道，国内最大的两组样本为任伟民等[2]报道的16例和贡其星等[3]报道的6例。

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图1 肿瘤细胞呈短梭形、星形，大小较一致，间质黏液样变 图2 肿瘤细胞向皮下组织浸润生长 图3 肿瘤细胞CD34呈阳性，EnVision法 图4 FISH法检测t(22q13)(PDGFB)以单独绿色信号为主，提示阳性

黏液样DFSP背景黏液样变，镜下常缺乏经典的DFSP表现，易误诊为其他黏液型软组织肿瘤。黏液样DFSP较经典型DFSP易复发，但极少发生远处转移，任伟民等[2]报道其中1例术后2年发生肺部转移。本例术后2个月和术后约1年半先后复发2次，肿块大小分别为2 cm×2 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm×1.2 cm，镜下表现与第1次手术标本相似。黏液样DFSP临床表现与经典型DFSP相似，主要见于成人，两性均可发生，但以男性多见。黏液样DFSP好发于躯干，特别是腹壁、胸壁、肩背部，其次是头颈部，部分病例发生于四肢，与经典型DFSP的发病部位也基本一致[2]。临床多表现为缓慢生长的结节，病程可长达数年，大多数就诊前有近期肿块迅速增大的病史。本例病变发生于腰部，就诊2个月前发现肿块直径约1 cm，2个月后发现肿块迅速增大，直径达5 cm。肿瘤位于皮下，结节状，直径范围为1.5～12 cm，平均约3 cm，切面灰白、灰黄、粉红色伴胶冻状。镜下黏液型DFSP主要由短梭形、星状细胞构成，可见经典型DFSP结构，如席纹状结构，背景为大片黏液样物质，可见分支状血管，本例大小6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，背景大量黏液样变，血管丰富、薄壁血管为主，未见典型的DFSP特征性席纹状结构，易误诊为其他类型的黏液样软组织肿瘤。近年分子病理学技术如比较基因组杂交、基因表达谱和二代测序的发展，不仅有助于认识软组织肿瘤的生物学本质，且对软组织肿瘤分类、预后评估和治疗方案也有重要作用[4]。DFSP发生的关键是染色体17和22号重排，形成超数环状染色体[r(17；22)]或转位染色体[t(17；22)]，从而导致染色体PDGFB和Col1A1基因融合。这种特征性的染色体重排引起PDGFB基因转录上调，功能性的PDGFB异常表达并激活其受体，引起细胞恶性转化，导致肿瘤发生[5]。该例免疫组化结果显示CD34阳性，SMA、Calponinhe、CD10、S-100蛋白均阴性，Ki-67增殖指数为10%，FISH法检测t(22q13)提示阳性，即有PDGFB基因相关异位，与经典型DFSP及纤维肉瘤型DFSP具有相同的遗传学改变[6]。

黏液样DFSP需与下列肿瘤鉴别：(1)浅表性血管黏液瘤：位于真皮层，可累及皮下，由短梭形、星形细胞构成，间质富含薄壁血管并见大量黏液样物质，与黏液样隆突不同的是瘤细胞无异型性，核分裂象罕见，常见衬覆鳞状上皮的囊肿和基底细胞样芽等成分；(2)黏液样神经纤维瘤：可呈浸润性生长，甚至浸润至皮下脂肪组织，但瘤细胞S-100蛋白阳性，CD34蛋白阴性；(3)黏液样孤立性纤维性肿瘤：其组织学和免疫表型与黏液样DFSP有重叠，但该肿瘤较少发生于浅表皮肤，并常可见典型的孤立性纤维性肿瘤区域；(4)低级别黏液纤维肉瘤：瘤细胞密度低，由梭形及星状细胞组成，细胞呈纤细的梭形，间质可见弯曲、弧形血管及多空泡的假脂肪母细胞，其胞质内含有酸性黏液，AB染色阳性；(5)低度恶性纤维黏液样肉瘤：肿瘤典型区域可见交替的纤维黏液样图像，CD34多为阴性，分子遗传学异常表现为t(7；16)(q34；p11)和FUS-CREB3L2(BBF2H7)；(6)黏液样脂肪肉瘤：肿瘤内可见诊断性脂肪母细胞，具有t(12；16)(q13；p11)及其产生的TLS-CHOP融合性基因。

黏液样DFSP治疗与经典型DFSP相同，以局部广泛切除为主。甲磺酸伊马替尼是一种靶向药物，可选择性抑制包括C-Kit和PDGF在内的酪氨酸激酶活性，阻断PDGFB的信号通路，从而抑制肿瘤细胞生长，对不适合手术的复发DFSP或转移DFSP可用甲磺酸伊马替尼治疗，有一定的疗效[3,5]。