中药内服配合经皮内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察

胡伟雄， 林涌鹏， 王穗林， 林锐， 陈博来

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州 510120）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是指在腰椎间盘退变的基础上纤维环破裂，髓核突出，进而压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征的疾病，是临床引起腰腿痛的常见病。流行病学调查[1-2]显示，近年来腰椎间盘突出症患病率逐年上升，给社会造成巨大的经济损失及医疗负担。研究[3-4]表明，超过80%的腰椎间盘突出症患者，可通过保守治疗得到有效控制，针对少部分保守治疗后效果不佳的患者，手术治疗也已经成为一种常规的治疗方案。自从1973 年Kambin提出“Kambin 三角”这一概念并以此为基础完成上千例内镜下椎间盘手术后，近年来随着微创脊柱手术技术和手术器械的不断发展[5-7]，经皮内窥镜下椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治疗腰椎间盘突出症日趋成熟，并以微创优势和良好的临床疗效等优点，越来越被脊柱外科医生和患者接受，但也有相当一部分PELD 术后患者仍然存在腰腿痛、下肢麻木等残余症状。中医中药已被证实对于椎间孔镜术后的残留症状具有很好的缓解效果[8-9]。本研究旨在观察自拟健腰通络方联合PELD 治疗腰椎间盘突出患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年6月至2018年12 月期间广东省中医院骨一科收治的符合手术指征的风湿痹阻型腰椎间盘突出症患者，共100 例。所有患者均签署知情同意书并行PELD 治疗。采用随机数字表将患者随机分成治疗组和对照组，每组各50例。

1.2 诊断标准西医诊断标准:参照唐农轩主编的《实用骨科学》[10]中有关腰椎间盘突出症的诊断标准。中医诊断标准:参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中腰痛风湿痹阻型的诊断和辨证标准。

1.3 纳入标准①符合上述腰椎间盘突出症的诊断标准；②中医证型为风湿痹阻型；③年龄为18～65 岁，经过3 个月保守治疗效果不佳；④术前X线动力位提示无明显椎体不稳，且CT 或MRI 提示单节段腰椎间盘突出，相应神经根受压，符合手术指征；⑤同意接受PELD 手术及中药治疗，并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②合并有严重的心脑血管疾病和肝肾功能及凝血功能障碍的患者；③合并有脊柱结核、感染或肿瘤的患者；④合并有焦虑抑郁症或精神病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方式及术后处理

1.5.1.1 手术方式 所有患者均采用PELD 治疗。手术均由同一组医生采用德国Joimax 公司的脊柱内镜系统完成，L3/L4、L4/L5突出患者均采用侧路经椎间孔入路，L5/S1 突出患者均采用后路经椎板间隙入路，所有患者均采用俯卧位。椎间孔入路的手术步骤:患者腰部抬高屈髋屈膝保证病变椎间隙与地面垂直，“C”臂机侧位透视定位病变的椎间隙，并画出上下关节突连线为安全线a，正位透视下定位髂脊最高点与椎间盘中心点的连线b，画出一条经L5上关节突到L5椎体后上缘的斜线c，b、c 两线的交点即为穿刺点，穿刺点一般在安全线a 上4 cm 左右处。术区常规消毒铺巾，以1%利多卡因3 mL 行皮肤逐层局部浸润麻醉。按照标准的TESSYS 技术，在“C”臂机透视下，将18 G 穿刺针自穿刺点沿着指定的方向缓慢插入，抵达L5椎体的上关节突，以1%利多卡因局部麻醉关节突关节，以穿刺针为中点作约8 mm 的皮肤切口，逐级扩张，环锯切除L5 上关节突部分骨质，完成椎间孔扩大成型。最后置入7.5 mm 直径工作套管，“C”臂机透视定位位置良好，经工作套管置入内窥镜。在内窥镜直视下，使用髓核钳取出突出的椎间盘碎块，射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩成形；最后探查神经根，确定神经根充分减压后注入复方倍他米松注射液1 mL，结束手术。椎板间隙入路的手术步骤:麻醉方式采用硬膜外疼痛分离麻醉，在患侧L5/S1 棘突间旁开2 cm 左右插入定位针，“C”臂机正位确定定位针是否位于患侧L5/S1 椎板间外上，侧位透视确认责任节段，调整到良好的位置；以穿刺点为中心纵切约8 mm 皮肤切口，将铅笔头状的扩张管缓慢旋入至L5 椎板下缘的黄韧带表面，沿扩张管旋入工作管道至黄韧带表面；再次“C”臂机透视确定位置正确。经工作套管置入内窥镜，直视下使用髓核钳、射频刀头清理黄韧带表面的软组织后，显露黄韧带，使用蓝剪切除部分的黄韧带，小心显露下方神经根及硬膜囊，利用旋管技术将神经根硬膜推向对侧，暴露突出椎间盘，髓核钳摘除突出的椎间盘组织；探查神经根，见波动良好，然后使用双极射频行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩成形，注入复方倍他米松注射液1 mL；缝合术口，结束手术。

1.5.1.2 术后处理 术毕即询问患者的腰腿痛缓解程度，检查患侧的直腿抬高试验是否改善，围手术期间2 组均不使用抗生素。嘱患者术后2 h 后可佩戴腰围下地活动，每次下地时间约10 min 左右。术后第2天开始指导患者行直腿抬高及腰背部肌肉的功能锻炼。术后6周内以卧床休息为主，避免弯腰负重及重体力活动。

1. 5. 2 治疗组 在PELD 治疗基础上加用自拟健腰通络方治疗。患者于术后第1 天开始，给予健腰通络方（为陈博来教授治疗腰椎间盘突出症经验方，是采用独活寄生汤合通络祛痹药化裁而成，主要的药物组成:桑寄生15 g、独活15 g、川芎10 g、牛膝15 g、白芍10 g、全蝎6 g、桂枝10 g、茯苓15 g）加减治疗，每天1 剂，常规煎取200 mL，分早晚2次温服，连续服用14 d。

1. 5. 3 对照组 仅给予PELD 治疗和术后常规处理，不给予中药治疗，14 d后评价疗效。

1.6 观察指标及疗效评价①采用视觉模拟量表（VAS）评分[12]和日本骨科学会（JOA）腰椎疾患评分[13]对2 组患者术前、术后1 d、术后14 d 及术后3 个月的疼痛症状及功能情况进行评价；②在术后3个月的随访中，使用改良MacNab标准[14]评定2组患者的临床疗效。

1.7 统计方法采用SPSS 25.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差(±s)表示，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组50例患者中，男28 例，女22 例；年龄为26～58 岁，平均（42.28±7.83）岁；病程为3～40个月，平均（13.42±6.73）个月。对照组50 例患者中，男26 例，女24 例；年龄为24～59 岁，平均（43.68 ± 8.13）岁；病程为3～38 个月，平均（12.75±6.92）个月。腰椎MRI 结果显示:所有患者均为单节段突出，其中治疗组L3/L4 突出4 例，L4/L5 突出28 例，L5/S1 突出18例；对照组L3/L4 突出6 例，L4/L5 突出23 例，L5/S1 突出21 例。2 组患者的性别、年龄、病程、椎间盘突出节段等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2 组患者手术前后各观察时点VAS 评分比较表1 结果显示:术前，2 组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d、14 d和3 个月，2 组患者的VAS 评分均较术前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组在术后14 d和3个月对VAS评分的降低作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而2 组术后1 d 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者手术前后各观察时点VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

表1 2组患者手术前后各观察时点VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，与术前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别治疗组对照组tP N/例50 50术前6.94±0.62 7.05±0.59 0.82＞0.05术后1 d 1.47±0.54①1.52±0.61①1.72＞0.05术后14 d 1.18±0.56①②1.91±0.66①-5.36＜0.05术后3个月0.76±0.37①②1.45±0.58①-6.55＜0.05 P＜0.05＜0.05

2. 3 2 组患者手术前后各观察时点JOA 评分比较表2 结果显示:术前，2 组患者的JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d、14 d 和3个月，2 组患者的JOA 评分均较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组在术后14 d 和3 个月对JOA 评分的提高作用均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而2 组术后1 d 的JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2组患者术后3个月改良MacNab疗效比较表3结果显示:术后3 个月，治疗组改良MacNab 疗效的优良率为96.0%，对照组为94.0%，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者手术前后各观察时点JOA评分比较Table 2 Comparison of JOA scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

表2 2组患者手术前后各观察时点JOA评分比较Table 2 Comparison of JOA scores in the two groups at various time points before and after operation（±s，s/分）

①P＜0.05，与术前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别治疗组对照组tP N/例50 50术前17.26±1.83 17.42±2.01 0.43＞0.05术后1 d 20.64±1.95①20.82±1.76①-1.07＞0.05术后14 d 24.56±2.05①②22.36±1.77①8.33＜0.05术后3个月26.55±1.45①②24.64±1.28①9.04＜0.05 P＜0.05＜0.05

表3 2组患者术后3个月改良MacNab疗效比较Table 3 Comparison of the modified MacNab efficacy in the two groups 3 months after the operation[n/例（p/%）]

2. 5 2 组患者术后并发症及不良反应情况所有患者均无神经根损伤和硬脊膜撕裂等并发症发生，无1例需要再次手术；所有患者服用中药治疗期间仅有1 例出现轻度腹泻的情况，第2 天可自行缓解，其余未发现其他不良反应情况。

3 讨论

目前，随着人们日常生活及工作方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率呈上升趋势，发病年龄也出现年轻化趋势，严重影响人们的生活质量，严重者甚至致残。因此，对于该病的治疗不容忽视，临床上首选保守治疗，但针对少部分经严格保守治疗症状改善不明显或者无效患者，为解决病痛，改善生活质量，患者可进一步选择手术治疗。传统开放手术，由于存在创伤大、出血多、恢复时间长、费用高等问题，给患者造成较大的困扰[15-16]，近年来随着脊柱微创技术的发展和微创理念的普及，经皮内镜技术具有创伤小、恢复快和费用低等优势，越来越得到脊柱外科医生的青睐和广大患者所接受[17-18]，但仍有部分患者术后存在腰腿痛等残留症状[19]。笔者认为可能由于以下几方面造成:①部分患者的病程较长，神经细胞严重受损，导致病变的不可逆；②术中摘除髓核时，可能对患侧的神经根造成牵拉刺激；③主刀医生术中止血不彻底，导致术后神经根受血肿刺激；④部分患者术后未严格卧床休息或佩戴腰围，导致神经根再次受刺激。而本研究采用中药内服与PELD相结合对50例腰椎间盘突出症的患者进行干预治疗，结果发现术后3个月患者的临床症状均得到明显改善。

腰椎间盘突出症属于中医“痹证”“腰痛”范围。《素问·痹论篇》指出“风寒湿三气杂至”是诸痹的根本病因，三邪阻络则筋脉关节闭塞不通，合而为痹。陈博来教授根据多年临床经验，认为PELD 术后残留症状乃风寒湿三气夹杂所致，寒胜则痛甚，湿胜则痹重，风助寒湿侵袭经络，造成经脉痹阻，气血运行不畅所致。健腰通络方具有壮筋骨、祛风湿、止痹痛等作用。方中牛膝入肾壮骨化瘀、引血下行，对于下肢放射疼痛或者麻木的患者，可促进下肢局部的血运[20]；白芍养肝柔筋活血，陈教授重用白芍乃取张仲景所创芍药甘草汤之意，以取养血柔筋、解痉止痛之效；现代药理研究也证实了芍药甘草汤具有较好的镇痛抗炎作用[21]；茯苓健脾祛湿除痹，针对岭南地区独特气候所致的脾虚湿热体质[22]；桑寄生、独活壮腰之府，此乃取独活寄生汤之意，现代药理研究表明，独活寄生汤具有抗炎、抗氧化、抑凋亡、促再生等作用[23]。桂枝温通经脉，研究表明桂皮醛具有镇痛、促进血液循环等作用[24]；全蝎搜络，祛肢体痹痛，诸药合用，共奏健腰通络祛痹之功效。

传统中医药疗法与现代医学技术相结合仍然需要一个不断探索的过程。本研究通过自拟健腰通络方联合PELD 治疗腰椎间盘突出患者，近期疗效确切，既有健腰通络祛痹之功效，又能快速解除神经压迫，缓解疼痛，标本兼治，临床效果甚好，有利于患者术后的康复，值得临床推广应用。然而，本研究也有不足之处:①样本量较少，期待今后开展大样本、多中心的随机对照临床试验，以增强临床试验结果的说服力；②本研究报道的为短期的临床疗效，缺乏中远期的临床随访，今后应加强中远期的临床随访以增强临床疗效的可信度。