2型糖尿病社区综合管理的效果评价

（北京市延庆区永宁镇社区卫生服务中心全科，北京 102104）

随着人民生活水平的不断提高，摄入的食物越来越丰富，热量超过需求，部分人群运动减少，社区居民糖尿病也呈现逐渐增加的趋势，推算糖尿病现患人数1.18亿，中国成人糖尿病患病率达到10.9%[1]。长期高血糖造成患者大血管和微血管病变，糖尿病并发症脑梗死，冠心病，慢性肾功能衰竭严重威胁患者的健康，如何有效的对糖尿病患者的血糖进行控制，是社区医师的一项重要任务[2]。在社区糖尿病患者中，一部分患者血糖控制不达标，原因很多。本次研究2017年～2018年在社区卫生服务中心就诊的186例血糖不达标的患者，帮助患者找到血糖控制不达标的原因，通过健康教育，引导患者合理膳食，适量运动，选用合适的药物进行治疗，通过监测血糖等综合管理使患者血糖达标。

1 资料与方法

1.1 一般资料：在门诊选取2017年和2018年度社区卫生服务中心管理的186例血糖控制不达标的患者，其中男性102例，女性84例，均符合世界卫生组织2型糖尿病诊断标准。入组标准：①年龄40～75岁；②既往2型糖尿病诊断明确[3]；③血糖控制不达标，经过口服药物测量空腹血糖大于8.0 mmol/L且餐后2 h血糖大于10 mmol/L以上。排除标准：①存在严重的循环、呼吸系统等疾病；②合并有糖尿病酮症，高血糖昏迷等糖尿病急性并发症的患者。③行动不便，不能按时参加健康教育活动，不能定期到门诊进行复查的患者。④存在严重的精神疾患患者。本研究获得医院伦理委员会批准，符合伦理学要求。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查：把入选的糖尿病患者进行分组，对所有患者进行问卷调查，内容包括：①人口学资料，包括姓名、年龄、性别、经济情况等问题，饮食情况、吸烟情况、运动、睡眠、既往病史等。②患病基本情况，包括病程，糖尿病型别，进行体格检查等[4]。③健康知识掌握情况，是否了解糖尿病，是否知道糖尿病控制的具体目标[5]。④目前服用药物情况，能否坚持服用降压药物。⑤既往血糖控制情况，需要分别提供餐前血糖、餐后2 h血糖。

1.2.2 健康教育：根据问卷调查结果，采用集体健康教育和个体健康教育相结合的方式[6]。集体健康教育是指利用社区卫生服务中心的大会议室将患者定期每个月召集到一起，由社区医师为患者讲解糖尿病防治的知识，为患者制作一些健康宣教的小册子，每次宣教时发给大家。个体教育是指利用门诊诊疗的机会或者社区全科医师家医签约、随访患者时做的健康宣教[7]。健康教育的内容：①糖尿病基础知识，告诉患者糖尿病是一种慢性疾病，大部分患者需要长期用药，不能随意减药或停药。②由于糖尿病是慢性病，很多患者会产生焦虑，恐惧，悲观等负面情绪，需要社区医师做好解释工作，让患者对疾病有一个正确的认识，树立战胜疾病的信心和勇气[8]。③饮食指导，教育患者饮食控制是糖尿病治疗的一个基础环节，只有做好饮食控制才能为糖尿病的治疗打下一个良好的基础。指导患者尽量少吃含油脂高的食物，控制食物总热量[9]。④运动指导，教育患者适宜的运动时间，一般餐后半小时可以运动。适宜的运动方式，可以采用散步，慢跑，打太极拳，骑车等方式，根据患者的具体情况和自身喜好确定自己的运动方式[10]。⑤低血糖的常见表现，指导患者一旦出现心慌，手抖，出冷汗，面色苍白，十分饥饿时要注意是否发生了低血糖反应，有条件时尽快测量血糖，无条件时可以吃些水果糖或者粥、馒头缓解症状[11]。并及时到医院进一步处理。⑥用药指导，把糖尿病的常用药物的种类和常用药物的特点教给患者，教育患者知道用药的时间和注意事项[12]。

1.2.3 分组管理：在观察前对所有患者均测量糖化血红蛋白，根据糖化血红蛋白结果将患者分为3组，糖化血红蛋白大于7%但小于8%为第一组，糖化血红蛋白大于8%但小于9%为第二组，糖化血红蛋白大于9%为第三组。按照每组患者的分组情况，采取不同的管理方式。①对于第一组患者，血糖控制相对容易，由社区全科医师为患者做好健康宣教，指导患者的饮食和运动，做好用药指导，指出患者控制血糖做的不足之处，每半个月到门诊复查一次。做好患者的健康档案管理工作。②对于第二组患者，在第一组管理方式的基础之上，要加强患者的管理，为患者建立血糖管理手册，每天对日常管理的情况进行检查，及时发现各种问题，及时处理，加密血糖监测的次数，每周要求患者到门诊复查一次。③对于第三组患者，在第二组管理方式基础上，更加强调个体化的管理策略，针对每一例患者，制定个体化的管理方案，从饮食指导到运动方式，从健康教育到具体用药全面加强管理。加强对于患者的心理疏导，消除个别患者的恐惧心理。帮助患者调整用药，必要时由口服药改为胰岛素皮下注射治疗，并根据患者具体情况进行血糖监测。

1.2.4 在医师综合管理3个月后再次做问卷调查，统计患者糖尿病的健康知识掌握情况，患者的运动情况，饮食是否控制，吸烟情况。3个月后，根据血糖数值和糖化血红蛋白监测血糖达标情况，对所有患者再次复查空腹血糖、餐后两小时血糖和糖化血红蛋白，与3个月前结果进行对比分析。

1.3 统计学处理：计量资料两组间比较采用t检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。分析对比干预前和干预后的结果。

2 结果

通过对患者的健康教育，患者中吸烟人数明显减少，吸烟患者的比例由30.6%下降到21.5%。未严格控制饮食人数由原来的74.2%，3个月后降低为14.5%。规律运动得到提高，缺乏运动的患者由70.4%下降到11.3%，患者体质量较前减轻。未合理服药人数均明显减少，不合理用药的比例由72%下降到14.5%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。患者糖化血红蛋白3个月后出现了明显下降，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），说明糖尿病管理有效。通过社区医师的健康教育，使患者认识到了糖尿病的危害，知晓了控制糖尿病的方法，能够在医师指导下积极控制饮食，规律运动，按照病情选用合适的药物进行治疗。通过社区医师的综合管理，糖尿病是可以得到良好控制的疾病。见表1、表2。

表1 各组患者一般资料（）

表1 各组患者一般资料（）

表2 3个月后改善情况（）

表2 3个月后改善情况（）

3 讨 论

随着生活水平的提高，我国糖尿病的发病率越来越高，知晓率和控制率低，很多糖尿病患者不清楚自己的血糖控制水平，或者知道自己得了糖尿病也不到医院诊治，导致各种急性和慢性并发症，严重威胁着社区居民的健康。由于糖尿病庞大的人群，控制糖尿病的主要控制地点在社区。糖尿病是一种慢性疾病，需要社区医师给予健康教育，患者可能出现紧张，焦虑等不良情绪，对治疗缺乏信心或漠不关心，这就需要社区医师针对不同年龄及性别患者，对有明显心理压力患者进行心理疏导，帮助患者树立患者对糖尿病治疗的信心，对患者进行糖尿病相关知识的教育，使患者认识到糖尿病可防可治，需要认真对待。在本次研究中，总体的饮食控制不良率达到74.2%，可见饮食控制不佳在社区糖尿病控制不良的一项主要影响因素，良好的饮食控制可以使很大一部分患者血糖得到很好地控制。很多社区居民休息时间喜欢看电视或打麻将，缺乏必要的体育活动，尤其是糖尿病患者，本次研究中，经过社区医师管理，缺乏运动的患者由70.4%，下降到11.3%。在糖尿病控制不良的患者中，72%的患者未合理使用药物，有的患者不用药，有的患者服药不规律，有的患者选择的药物不合适，通过社区医师的指导，不合理用药的比例下降到14.5%。糖尿病的良好控制需要社区医师和患者的共同努力。糖尿病的管理需要采取综合性的管理方式进行管理，通过健康宣教，饮食管理，适量运动和合理用药，并定期监测血糖，可以使患者的血糖得到良好的控制。同时，糖尿病的管理又需要高度的个体化治疗，针对每一名患者的特点，采取不同的有针对性的措施。对于血糖控制不良的患者，尤其是对那些血糖十分不理想的患者，要积极查找原因，针对不同的原因，采取有针对性的方法，给以用药指导，以不同形式进行社区2型糖尿病的综合管理，做好糖尿病并发症的预防工作，使糖尿病得到良好控制。