中国长期照护政策议程设置分析

摘  要：伴随着我国人口老龄化问题的持续上升，为满足人口老龄化带来的失能人口的长期护理需求，研究出台符合国情的长期照护政策迫在眉睫。文章从分析长期照护政策研究状况出发，运用多源流理论模型对我国长期照护政策议程设置进行分析，指出人口老龄化问题的日益加重、失能老人数量的持续增加、医疗保险支出的日益困难构成了问题流;政府意识得转变、专家学者的建议、利益团体的呼声构成了政治流;2省15个试点城市的成功实践、相关的政策文本构成了政策流。在三股源流的共同作用之下，中国长期照护政策议程设置的政策窗口随之开启。

关键词：多源流模型;人口老龄化;长照政策;议程设置

一、问题的提出

长期照护是指整个人类社会经过一段时间的发展，在进入老龄、高龄甚至超高龄社会时候随之伴生的一种制度，它是一种人类社会进入普遍长寿时代不可或缺的基本公共服务制度。就中国当前情况来看，人口老龄化的快速加剧催生了长期照护领域的发展，当今的中国乃至全世界正在进入前所未有的人口老龄化时代，其带来的影响是十分深远且巨大。从提出长照概念以来，国内外诸多学者就开始对在中国建立长期照护政策进行了一系列的研究，包括长照制度设立的紧迫性研究、长照服务的具体内容和模式比较、国外长照制度的经验教训、资金的筹资模式等等。可以发现，长照政策的设计问题复杂，需要考虑多方面因素，只有在综合分析面临的状况之下，才能设计出一套科学合理的政策制度。国外关于长照政策的建立已经走在了我国前面很多年，从应对当前我国人口的快速老龄化来说，设计长期照护制度迫在眉睫。因此，基于现有研究的基础之上，本文运用多源流理论模型来对我国建立长期照护政策的政策议程进行分析，具有十分重要的意义。

二、多源流理论模型其适用性分析

多源流理论由美国著名的公共政策学家金登，在垃圾桶模型的基础上建立。金登认为，对于某一项政策议程的发起，其需要三股源流的共同作用下才能发起，这三股源流分别为问题源流、政策源流、政治源流，政策窗口是三个来源结合的关键。只有当打开政策窗口打开时，问题或项目才会进入政策议程中，该窗口期的时间非常短且不可预测。一旦关闭政策窗口，人们想要推动政策变迁就变得非常困难。因此，政策企业家必须抓住这个机会来促进政策变迁。

在新时代背景之下，我国公共政策的政策议程设置朝着民主化的方向更进一步，对于政策的设计和发起，更多的政策主体参与到了这一过程当中来。多源流模型作为西方发达国家在政策议程分析上的一个重要分析工具，近几年在国内政策分析学术界广泛的运用，模型所关注的政策研究方向也呈现多样化，包括教育、医疗、社会保障、扶贫政策等。如近年来国内学者应用多源流对我国城乡居民基本医疗保险制度并軌的政策议程分析。由此可见，该模型虽然是产生于西方社会，但是也同样适用于我国现阶段国内政策议程的分析。因此，本文拟采用多源流模型的理论框架来对我国长期照护的政策议程设置进行分析。

三、中国长期照护政策议程设置分析

（一）问题源流

1.人口老龄化问题日益加重，失能老人持续增加

进入21世纪，我国面临的人口老龄化社会应声而到，虽然国家早已注意到这一问题，但是在应对上也十分困难。未富先老的尴尬境地使得我国各方面的发展遭遇前所未有的挑战。中国约在2025年达到14%进入高龄社会;在2040年达到21%，进入超高龄社会。人类社会进入长寿时代，而老年失能失智人口的发生率随人口老龄化的迅速上升，这是对人类社会最直接的影响。不仅如此，年轻子女需要经常照顾失能失智的老年人，导致在日常的照料服务上花费太多的时间和精力，使得这部分人群难以就业，失去了发展的机会。此外，家庭经济支出种类的多样导致整个家庭面临着诸多危机。特别是一些年轻子女外出的或者无子女的城乡老年人，因为失能的原因，成为一种新形式贫困，也催生了一种致贫的新原因，中西部乡村的失能老年人则面临十分严峻的生存压力。总之，在我国人口迅速老化和高龄化的背景之下，导致城乡失能失智人口大规模上升，进一步使得老年人日常照护需求不断增长的情况下，失能风险已经成为了一种整体的国家整体风险。2015年7月，中国老龄科学研究中心在《中国养老机构发展研究报告》中指出，2014年年底，我国失能老年人口接近4000万人。到2030年和2050年，我国失能老人将达到6168万和9750万人。规模庞大的失能老人数量导致这部分群体对于公共服务的需求日益增加，对国家公共服务管理形成了巨大的挑战。

2.医疗保险资金支出日益困难

长期以来，西方发达国家的老年服务机构主要是致力于老年人的医疗保健服务，政府的社会援助和社会保险体系提供了财政资助。从中国当前的实际情况来看，大多数的失能失智老人仅需要一些比较基础和简单的医疗服务便能满足需求，他们更多需要的服务是对个人生活起居的照顾及个人身体健康方面的护理。然而从目前状况来看，很多失能人口以疾病治疗方式在医院进行住院治疗，他们付出高昂的住院费用且长期占据医院床位，在公共医疗费用急剧上涨和各类社会保障资金告急的双重影响下导致各级财政压力巨大。实际上，大多数失去了治疗价值的失能老年人住院治疗，对于整个国家的医疗保险体系的正常运行将会产生很大威胁。参保人员经常将医疗护理服务方面的需求代替照护服务，这导致将这一成本带入了医疗保险和医疗救助。从法律上来看，虽然使用医保基金支付这些照护费用是合法的，但是会产生不经济的结果。

（二）政治源流

1.政府意识的转变

从我国进入老龄化社会开始，党和国家领导人就逐步意识到人口老龄化问题将会带来的一系列社会问题，政府部门意识逐步转变，政府关注度不断向老龄化社会问题聚焦，将资金投入到长期照护领域的发展。这充分体现在党的十八届五中全会和国家“十三五”规划纲要明确提出要积极探索建立长期护理保险制度，在这过程中，国家投入了大量的政策资金，鼓励全社会全体成员参与到这一制度的设计当中来，政府持续加大了长期照护体系建设力度，通过不断的出台一系列政策法规，同时在全国范围选择试点城市，开展制度试点实践，对于长期照护的资金和服务方面，要求各部门要不断做大增量、盘活存量来提升长期照护服务方面的效率和质量，以此来保证长期照护体系的长期性、持续性、完整性和专业性。此外，各级部门要充分尊重老年人的各项选择权利和人格权，通过持续的努力不断增强这部分群体的获得感和幸福感。政府部门的关注对于公共政策的发起和议程的设置具有至关重要的作用，当政府部门关注度到达一定程度时候，对于公共政策的发起将会产生很大影响。

2.专家学者的建议

进入21世纪以来，我国就有许多学者对国外发达国家长照政策出台的原因及其措施进行大量的研究和分析。认识到了西方国家长照的兴起源自于人口老龄化问题的加深，同样，中国也面临着这一严峻的问题。因此，诸多研究机构和学者对在中国当前的国情下设计长照政策和制度进行了大量的研究，学者们通过将国内和国外的背景以及环境进行对比研究后，发现要设计符合国情的长照政策需要考虑多方面的因素，对于其中存在的问题，需要经过实践的检验和政策实际执行之后，才能更好的完善制度设计，形成合理高效的科学制度体系。其外，诸多学者提出了相应的建议措施，呼吁政府高度重视这一问题，尽快探索建立符合中国国情的长照制度，以此应对人口老龄化问题所带来的一系列社会问题。在智囊机构的长时间研究考察之后，形成了许多科学合理的报告文件，提供到政府相关部门，供政府部门参考。

3.利益团体的呼声

从利益群体的组成成分来看，主要包括了医疗保险机构以及实际的利益获得者。一方面，对于医疗机构来说，由于长期的将医疗保险资金和用于长期照护支出的资金混合在一起，持续性的长照护理开支使得医疗保险资金支出日益庞大，导致医疗保险资金供不应求，严重影响了维持正常的医疗保险开支。因此，医疗保险机构希望能够将用于医疗保险资金开支的部分同用于长期照护资金开支部分区分开来。这不仅有利于缓解医疗保险资金过度开支的状况，而且能够使得两项资金单独分开管理，便于保证资金的合理规划和使用，减轻医疗保险机构的运营管理压力。另一方面，对于实际获得长期照护的实际获得者群体，也就是失能失智人员来说，将两者资金分开进行缴费和管理，有利于这部分群体享受到更好、更加专业的护理服务，也能够缴纳更加合理的费用，推进长期照护政策朝着更加合理和更好的方向发展。

（三）政策源流

1.2省15个试点城市的实践

2016年6月，人力资源和社会保障部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，宣布在全国2省15市启动试点工作，这成为推进了我国长期照护政策在服务与支付体系方面得到不断健全和完善的重大举措。从当前的試点方案看，试点地区的制度进行了充分的考虑和设计，其长期护理保险都具有比较明确的资金筹集来源渠道。人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》指出，对于资金的筹集，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等多种途径，鼓励各级部门要逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道、动态的筹资机制。试点城市的经验表明，建立符合各地区实际情况的长期照护制度具有广泛的可行性。

2.相关政策文本

从2016年6月我国提出开展长期护理保险制度开始，试点城市就陆续出台了相应的政策文本，从政策文本起到的作用来看，不仅为我国长期护理保险制度未来的走向提供了法律保障，同时也进一步指明的长期护理保险制度未来的发展方向。各个政府机构陆续出台的政策文本，既保障了试点工作的顺利进行，也为未来全面实施长期护理保险制度提供了一定的指导经验。各项政策文本以现金或者现金、服务的形式，在试点城市中开展工作，为建立符合中国国情的长期护理保险制度提供了可供参考的经验。

四、总结

政策窗口的开启需要问题流、政治流、政策流三股源流的共同作用才能开启，一旦政策之窗打开，必须抓住这一机遇使其能够进入政策议程，解决面临的社会问题。倘若错过机遇，则需要等待下一次的政策窗口的开启。人口老龄化问题的日益加重、失能老人数量的持续增加、医疗保险支出的日益困难构成了问题流。政府意识得转变、专家学者的建议、利益团体的呼声构成了政治流。2省15个试点城市的成功实践、相关的政策文本构成了政策流。在三股源流的作用之下，构建中国长期照护政策的政策窗口随之开启，使其进入了公共政策的议程。本文以多源流理论分析模型来对中国的长照政策进行了讨论分析，发现了打开中国长照政策的政策窗口。而金登的多源流模型为中国长照政策议程的设置提供了一种解释视角，这无疑对于多源流模型在中国的本土化具有重要意义。当然，需要指出的是，由于长照政策工作比较复杂，需要考虑多方面因素才能够研究出适合本国国情的政策。因此，对于如何出台本土化的长照政策还需进一步研究。

参考文献

[1]约翰·W·金登，议程、备选方案与公共政策（第二版）[M].丁煌，方兴译.北京：中国人民大学出版社，2004.

[2]高俊.城乡居民基本医疗保险制度并轨的政策议程分析—基于多源流模型的视角[J].当代经济济，2019（03）：153-155.

[3]杨燕绥.《中国或将提前进入“超级老龄社会”》.新华每日电讯，2014年7月18日，第9版.

[4]全国老龄工作委员会办公室总报告起草组：《国家应对人口老龄化战略研究总报告》.老龄科学研究，2015（03）.

作者简介

李潘涛（1996—），男，贵州遵义人，硕士研究生，研究方向：社会保障。

贵州大学公共管理学院  贵州  贵阳  550025