口服营养补充对肺结核患者营养状况和临床疗效的影响

刘晓露 邱跃灵 林炳棋 林华英

肺结核是一种慢性消耗性疾病，可引起患者营养不良，营养不良一方面影响抗结核疗效、延迟疾病恢复甚至导致疾病进展，另一方面也导致机体发生药物性肝损伤的风险增加[1-2]。因此，积极开展营养支持对肺结核的治疗具有重要意义。口服营养补充(oral nutritional supplementation, ONS)是一种有效、无创的营养不良解决方案。多种慢性疾病研究[3-5]显示，ONS能增加营养不良或营养风险患者体质量，减少瘦体质量和脂肪含量的丢失，改善机体营养状态。然而，目前关于ONS对肺结核患者营养状态和临床疗效影响的研究较少，各个研究得出的结论也并不完全一致。本研究在肺结核患者常规营养干预基础上，联合给予ONS，以期改善肺结核患者营养状况，并从其对抗结核的疗效、毒副反应、恢复时间等方面的影响来综合评估其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2017年9月至2018年12月中国人民解放军联勤保障部队第909医院呼吸结核科收治的伴有营养风险[营养风险筛查(nutrition risk screening, NRS)2002评分≥3分]的肺结核患者90例。纳入标准：①符合肺结核诊断标准[6]；②NRS 2002评分≥3分。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)；③合并肺外结核者；④合并妊娠或处于哺乳期；⑤感染非结核分枝杆菌者；⑥不能经口进食者。最终纳入90例肺结核患者，根据随机数字表法分为ONS组和对照组，各45例。两组患者年龄、性别、发病时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 抗结核治疗方案 两组采用统一的治疗原则：①初治方案。强化期2个月，口服异烟肼片(山西云鹏制药公司，国药准字H14020769，0.1克/片)+利福平胶囊(杭州民生药业集团有限公司，国药准字H33022466，0.15克/粒)+吡嗪酰胺片(江苏四环生物股份有限公司，国药准字H32024122，0.25克/片)+乙胶丁醇片(杭州民生药业集团有限公司，国药准字H33021602，0.25克/片)。异烟肼片每次0.3 g，1次/天；利福平胶囊每次0.45 g(体质量<50 kg)或0.6 g(体质量≥50 kg)，1次/天；吡嗪酰胺片每次0.5 g，每日3次；乙胶丁醇片每次0.75 g，1次/天。巩固期4个月，口服异烟肼片和利福平胶囊，用法用量同上。②复治方案：强化期2个月，口服异烟肼片+利福平胶囊+吡嗪酰胺片+乙胶丁醇片基础上(用法用量同上)，肌肉注射硫酸链霉素注射液(山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H37020187，1克/支)每次0.75 g，1次/天。巩固期6～10个月，口服异烟肼片+利福平胶囊+乙胶丁醇片，用法用量同上。必要时按照结核分枝杆菌检测结果及药物敏感试验制定个体化治疗方案。

1.3 营养干预方案 两组在正规抗结核治疗的基础上，进行8周营养干预。ONS组接受口服肠内营养粉剂8周+常规营养教育和饮食指导。肠内营养粉剂(商品名安素，厂家荷兰Abbott Biologicals B.V.公司，批号94085NR，400克/罐)，每次55.8 g(6自带量匙)，加入温开水中配制成250 mL安素液口服， 2次/天，餐间补充。1 mL配制成的安素液约提供1 kcal热量，每天ONS约提供500 kcal能量。饮食指导：进高热量、高蛋白质、丰富维生素和微量元素饮食，适当补充矿物质和水分，如铁、钾、钠和水分。对照组仅接受常规营养教育和饮食指导。

1.4 观察指标 ①营养指标：观察两组治疗前后NRS2002评分、血液指标(清蛋白、血红蛋白)、体质量变化。②抗结核疗效：对比两组肺结核治愈率和痰菌转阴时间。治愈标准[7]：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次为治疗末期的涂片。③药物性肝损伤发生情况：抗结核药所致药物性肝损伤诊断标准[8]为丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)>2 倍正常值上限或结合胆红素>2 倍正常值上限，或门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)和总胆红素同时升高，且至少 1 项>2 倍正常值上限。

2 结果

2.1 两组患者营养相关指标比较 ONS组NRS 2002评分、血清清蛋白、血红蛋白、体质量治疗前后差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后营养相关指标比较

2.2 两组疗效、痰菌转阴时间和药物性肝损伤比较 两组治愈率差异无统计学意义(P>0.05)；ONS组涂阳患者痰菌转阴时间短于对照组，药物性肝损伤发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组疗效、痰菌转阴时间和药物性肝损伤比较

注：*为Fisher确切概率法

3 讨论

肺结核患者中存在营养不良和营养风险的比例较高，营养不良与肺结核疾病进展、抗结核治疗药物相关毒副反应、不良临床结局相关[9-10]。老年、合并糖尿病、痰菌阳性、复治肺结核患者发生营养不良和营养风险的比例更高，更需加强营养干预[11-12]。

ONS以增加口服营养摄入为目的，适用于在食物不足以满足机体需求的情况下补充摄入，在自由进食的同时能够提供多种宏量营养素和微量营养素，在多种慢性疾病中已被证实具有营养上、功能上、临床上以及经济学益处[13-14]。Praygod等[15]研究表明，对合并HIV感染的肺结核患者进行2个月的能量-蛋白营养补充，可以增强患者手臂握力，但未见体质量、身体成分中脂肪和肌肉比例的明显改善。其他学者则认为，营养补充可以提高肺结核患者体质量，改善营养状态、免疫功能甚至临床疗效[16-18]。本研究选取具有营养风险的肺结核患者，通过2个月的营养干预，结果表明ONS组治疗前后NRS 2002评分差值高于对照组，血清白蛋白和血红蛋白水平治疗前后差值高于对照组，体质量治疗前后差值高于对照组，提示ONS对具有营养风险的肺结核患者营养状况的改善效果优于目前常规的营养教育和饮食指导。导致不同研究之间结论并不一致的原因可能与各个研究中患者的纳入标准并不一致有关，有的只是营养不良患者，有的则是存在营养风险患者，有的却是所有肺结核患者。另外，ONS的营养素成分、剂量和时间也存在较大出入，从营养素成分来看，有全营养、宏量、微量营养素产品之别；从剂量来看，ONS提供能量400～900 kcal/d不等；从补充时间来看，多数为8周，少数只有4周。因此，造成不同研究之间的结果并不一致。

本研究除了证实ONS可以有效改善肺结核患者营养状况之外，还发现ONS有助于缩短痰菌转阴时间、降低药物学肝损伤发生率。前期研究[19]发现，减少肺结核治疗过程中的并发症和不良反应对保证患者完成治疗，提高治疗成功率具有重要意义。Jeremiah等[20]发现，营养不良可降低合并HIV感染的肺结核患者抗结核药物利福平生物利用度，口服营养补充可提高利福平药峰浓度(Cmax)和24 h内血药浓度时间曲线下的面积，增强利福平生物利用度。可见，与以往研究不同之处在于，本研究一方面证实ONS可以提高合并营养风险的肺结核的体质量和营养指标，另一方面也发现ONS可以减少抗结核药物相关不良反应发生率，缩短痰菌阳性患者转阴时间，对改善抗结核效果具有潜在益处。当然，本研究例数相对较少，且为单中心数据，相关结论仍有待今后开展前瞻性多中心大样本临床研究加以探讨。

综上所述，ONS可以有效改善肺结核患者营养状况，并能缩短痰菌转阴时间、减少药物性肝损伤发生率。今后，应加强肺结核患者ONS适应证、产品选择、能量标准、供给时间等方面的规范化研究。