慢性肾病血液透析患者上肢内瘘血管CTA成像与DSA造影对比分析

江德胜 张晓云

血液透析是目前多种慢性肾病患者重要治疗方法，坚持合理血液透析能够有效延长患者生存周期，改善生存质量[1-2]。血液透析需建立血管通路，上肢内瘘血管是临床应用较广且较为安全的血管通路，但使用过程中易发生多种并发症，如血栓形成、感染、血管瘤样扩张等[3-4]。选择有效检查方法评估慢性肾病血液透析患者上肢内瘘血管情况，针对其存在的问题予以相关干预，对延长血管通路使用时间具有重要意义。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)作为血管狭窄诊断金标准，在临床应用范围较广，但存在有创性。CT血管造影(CT angiography,CTA)具有便捷、无创特点，在评估血管变异、显示血管疾病方面具有重要价值。本研究以60例进行血液透析治疗且出现内瘘血管功能不全的慢性肾病患者为研究对象，评估比较CTA和DSA在上肢内瘘血管功能不全中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2019年11月六安世立医院60例进行血液透析治疗且出现内瘘血管功能不全的慢性肾病患者为研究对象，患者理解、语言交流能力正常，可配合医师进行检查，在检查前均对相关检查知情同意，排除对造影剂过敏者。60例患者中男性37例，女性23例；年龄32～74岁，平均(54.82±9.11)岁；透析龄5～37个月，平均(20.86±5.71)个月；透析频率2～3次/周；原发病：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病15例，高血压性肾病12例，痛风性肾病5例，肾结核3例，多囊肾2例；上肢内瘘使用时间6～48个月。

1.2 方法 CTA检查：采用GE Revolution 256排螺旋CT，选取右肘静脉，以3.8 mL/s注入造影剂约80 mL(优维显，Bayer Pharma AG，370 mgI/mL)，再以3 mL/s追加50 mL生理盐水。扫描范围：肩关节上1 cm至腕关节掌骨。扫描参数：管电压120 kV，管电流870 mA，管球转率为0.35秒/圈，探测器准直为128 mm×0.6 mm，扫描层厚/层间距为5 mm/5 mm，FOV为380 mm×380 mm。采用造影剂浓度跟踪技术，设置感兴趣区，进行增强扫描。扫描结束后将图像传回ADW 4.7工作站予以处理，选择血管分析软件包进行三维重建，包含曲面重建、容积再现重建以及最大密度投影重建。

DSA检查：SIEMENS AG Artis Zee Ceiling血管造影机，检查前告知患者检查过程中不能挪动肢体，穿刺前常规消毒穿刺部位，实施Seldinger技术，从桡动脉部位穿刺插管，成功后通过高压注射器注入15～30 mL碘伏醇，采集图像时遵循不同体位多角度原则，造影结束后局部加压包扎伤口。

1.3 图像评价 CTA图像均由2位CTA工作年限>5年的影像科医师读片，DSA图像均由2位DSA工作年限>5年的影像科医师读片。分段评价造瘘肢动静脉与吻合口，其中Ⅰ段为流入动脉上臂段和前臂段，Ⅱ段为吻合口，Ⅲ段为引流静脉前臂段和上臂段，Ⅳ段为锁骨下静脉。通过ADW 4.7工作站进行血管测量分析，测量Ⅱ段管腔截面，以Ⅰ段管腔截面为对比，评估其狭窄程度。正常：血管截面改变为0%～24%；轻度狭窄：血管截面改变为25%～49%；中度狭窄：血管截面改变为50%～74%；重度狭窄；血管截面改变为75%～99%；完全闭塞：血管截面改变为100%。由于静脉变异大，故而将Ⅲ段和Ⅳ段可疑节段和前后正常血管截面比较，若相差超过50%，则判断为狭窄。并评估所检查的血管节段管腔栓子、侧支循环、扩张等情况。

2 结果

2.1 DSA检查结果 60例患者均顺利完成DSA造影检查，其中有3例在调整穿刺方向和深度后再次穿刺成功，其他患者均一次穿刺成功。60例患者总共评价了270个血管节段，排除25个无评价意义的血管节段，共有245个有评价意义的血管节段，其中正常血管节段124个，发生狭窄的血管节段有121个。狭窄分级：轻度狭窄23个，中度狭窄46个，重度狭窄35个，完全闭塞17个。见图1。

2.2 CTA检查结果 60例患者均顺利完成CTA检查，且CTA图像信噪比良好，重建后显示有258个良好显示的血管节段，其中Ⅰ段70个，Ⅱ段64个，Ⅲ段63个，Ⅳ段61个；正常血管节段131个，发生狭窄的血管节段有127个。所有患者Ⅰ段均未见狭窄，有13例患者肱动脉和6例患者桡动脉走行呈“S”“Z”形迂曲。Ⅱ段血管狭窄者39例，共有43个狭窄节段，具体狭窄情况见表1。Ⅲ段血管狭窄者27例，其中前臂段19例，管壁增厚且较为均匀，10例呈局限性狭窄，6例呈线样狭窄，3例可见钙化斑块；上臂段8例，5例为偏心性狭窄，3例呈线样狭窄。Ⅳ段血管狭窄8例。此外，有17例患者引流静脉出现管腔扩张，单纯瘤样扩张、单纯节段性扩张、合并扩张(含瘤样扩张及阶段性扩张)分别为4例、8例、5例；13例患者可见明显侧支循环。见图2。

图1 DSA示吻合口及头静脉回流段多发性中重度狭窄

图2 CTA示吻合口及头静脉回流段多发性中重度狭窄

表1 患者CTA检查Ⅱ段血管狭窄情况

2.3 CTA和DSA评估上肢内瘘血管狭窄结果比较 选择DSA检查显示有评价意义的245个血管节段，将CTA和DSA评估结果进行比较，见表2。以DSA结果作为标准，CTA对上肢内瘘血管狭窄分级评估灵敏度为80.99%(98/121)，特异度为94.35%(117/124)，准确度为87.76%(215/245)，与DSA评估一致性Kappa值=0.755。

表2 CTA和DSA评估上肢内瘘血管狭窄分级结果(例)

2.4 不良反应发生情况 CTA检查时有8例患者主诉轻微疼痛，无其他异常情况；DSA检查时有11例患者主诉轻微疼痛，4例患者主诉明显疼痛，3例患者出现穿刺处血肿，经处理后好转。CTA检查不良反应发生率低于DSA检查，差异有统计学意义(χ2=4.910，P<0.05)。

3 讨论

随着高血压、糖尿病等发生率不断增加，慢性肾病患者比例也呈升高趋势[5]。血液透析为慢性肾病重要治疗方法，而建立有效血管通路是保证血液透析顺利进行的基础。上肢动静脉内瘘是进行血液透析应用最广的血管通路，但因慢性肾病患者透析周期较长，上肢内瘘需长期穿刺，血管内皮增生，易引起血管通路狭窄[6-7]。尽早发现上肢内瘘异常情况，采取相关预防措施有重要意义。彩色多普勒超声检查操作简便且花费较低，是检测血管异常的首选方法，但易受到多方面因素影响，且无法提供完整的上肢内瘘血管走行影像，不利于医师评估[8-9]。也有采用磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)进行上肢内瘘观察，但受到MRA空间分辨率的影响，所获结果并不理想[10]。DSA可以清晰显示并准确定位上肢血管病变，且其减影技术在精确测量血管粗细方面具有重要作用，能使医师直观评估上肢内瘘血管狭窄程度[11-12]。但DSA属有创操作，操作相对复杂，存在一定危险性，费用较高，较难被患者接受，故一般不作为上肢内瘘血管狭窄诊断的首选检查方法。

随着多层螺旋CT在临床的广泛应用，CTA在血管疾病诊断方面获得认可。CTA属于相对无创检查，空间分辨率高且扫描范围广，本次采用的256排螺旋CT可较好显示毫米级狭窄血管和众多细小侧支循环，且其能够通过调节采样间隔减少患者所受辐射，加之后处理技术的运用，可多方位和多角度呈现上肢内瘘血管全景图，完整显示血管走行以及与周围组织的关系[13-14]。雍昉等[15]研究指出，CTA在评价内瘘血管功能不全方面有较高准确性，且其对偏心性狭窄病变的评估效果较常规DSA显著。本研究分析慢性肾病血透患者上肢内瘘血管CTA检查结果，并与DSA造影检查情况进行对比。考虑到慢性炎症、氧化应激等影响，部分慢性肾衰患者伴有心律失常、心包炎等，加之自体动静脉内瘘作为低阻侧支循环系统，能够引起不同程度高输出心衰，继而导致注射造影剂后到达靶血管时间存在较大差异，本研究采用造影剂浓度智能跟踪技术，以正确捕捉存在心功能不全患者扫描时机。在扫描结束后的图像分析中，通过EBW工作站量化分析吻合口血管，对其管腔截面进行测量，且以流入动脉血管截面作为对比，计算狭窄程度并分级，趋近统一标准，避免了不同诊断医师的主观因素所产生的误差[16]。本研究结果显示，以DSA结果作为标准，CTA对上肢内瘘血管狭窄分级评估灵敏度为80.99%，特异度为94.35%，准确度为87.76%，CTA与DSA评估一致性Kappa值为0.755，一致性良好。但CTA存在错误评估，18个血管节段狭窄程度被高估，这可能与患者体位不当造成的血管受压有关；另有9个血管节段狭窄程度被低估，其中4个血管节段处于支架边缘，支架的压力导致其被低估。对比2种检查方法不良反应发生情况，CTA检查时患者不适较DSA少，提示在减轻患者不适方面，CTA更好。

综上所述，CTA能够有效观察慢性肾病血液透析患者上肢内瘘血管情况，对管壁、管腔狭窄情况可做出精确评价，在血管狭窄分级评估中与DSA具有高度一致性，且CTA相对无创、安全，可作为慢性肾病血液透析患者上肢内瘘血管评估的重要方法。