闭合复位经皮插入钢板治疗肱骨干骨折的疗效分析

赵常清 谢昌宏

肱骨干骨折约占所有骨折的3%[1]，虽然大多数骨折可通过保守治疗获得满意的功能愈合，但长时间制动对日常生活造成影响，使部分患者难以接受。另肱骨干近1/3骨折及短斜行骨折不愈合率较高，内固定治疗成为必要的选择[2]。内固定包括髓内及髓外固定。髓内固定具有创伤较小，固定牢靠的优点，但髓内固定对肱骨干远端固定不适合。而且顺行髓内钉术后并发症明显高于钢板固定，尤其是肩关节疼痛[3-4]。钢板内固定治疗肱骨干骨折具有愈合率高、并发症少及良好的肩肘关节功能，而成为肱骨干骨折治疗的金标准[2,4]。其中经皮复位插入钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)相对于切开复位钢板内固定具有创伤小、手术时间短、骨愈合率高以及并发症少等优势[5-7]。本研究回顾性分析27例肱骨干骨折采用前路MIPPO技术，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年9月至2018年9月合肥市骨科医院创伤科收治的71例闭合性肱骨干骨折患者临床资料，其中35例采用其他内固定(包括切开复位内固定、交锁髓内钉内固定、自锁髓内钉固定、及弹性髓内钉固定)，9例采用前路MIPPO技术患者外伤前存在肩肘功能受限未纳入，共纳入27例肱骨干骨折采用前路MIPPO技术患者。男性17例，女性10例，年龄(50±21)岁；滑跌伤10例，高处坠落伤7例，车祸伤10例；桡神经完全损伤1例，部分损伤5例(感觉减退，伸腕肌力1～2级)；多段骨折9例，伴有肱骨外科颈骨折3例。根据AO/OTA[4,8]分类，12A型3例，12B型15例，12C型9例。

1.2 病例纳入标准 最佳适应证是闭合性肱骨干中段粉碎性骨折及多段骨折(AO/OTA 12B、C型)；最远端骨折线至冠状窝上方至少3 cm，最近端可到外科颈(需要适当向近端延长切口)；外伤前有肩肘功能障碍的不纳入本组病例中。

1.3 手术方法 详细手术方法及步骤参考文献[9-10]。铺无菌巾前用医用铅衣覆盖患者身体重要部位，外露患侧上肢、肩、胸部。患侧上肢放置于体侧，取轻度外展位。术中采用徒手牵引复位法，由助手一手握住肱骨内外上髁、另一手扶住前臂保持上肢解剖屈肘位，纵向徒手牵引。绝大多数骨折可通过牵引达到或接近解剖复位，这种复位方法可方便肘关节屈伸，有利于术中采用移动窗口操作。正常情况下，如果钢板贴紧肱骨面，螺钉固定后基本不会出现前后成角移位，如果存在侧方成角移位，可去除临时固定的克氏针，远近端在1枚螺钉固定下很容易矫正成角移位；肱骨中间段骨折块无论粉碎是否，只要不过度牵引造成分离移位即可；对侧方移位的第三骨块，用手环抱上臂用拇指顶压，尽可能使骨块贴近肱骨干。不要试图解剖复位。术中保证远近端至少3枚螺钉固定，如果合并有外科颈骨折，近端至少要用4～5枚锁定螺钉固定。见图1、2。

图1 MIPPO入路切口

1.4 术后处理 术后第1天开始手指抓握功能锻炼，术后第2天疼痛消失后开始小幅度主动肘屈伸及辅助肩前屈上举等功能锻炼；1周后鼓励患者完全主动屈伸肘关节，部分辅助上举上肢活动；2周后不限制患者自由活动(不负重情况下)。每4～6周复查X线片，直至骨折临床愈合(正侧位片上骨折端有连续性骨痂通过，骨折线模糊)。术后1、6、12个月采用QuickDASH评分[11-12]系统进行评价治疗疗效。

2 结果

手术时间50～90 min，平均(75±12)min；术中出血量40～120 mL，平均(75±18)mL；术中C形臂X线机透视8～13次，平均每台手术(10.5±1.5)次。切口均一期愈合，未出现感染病例，未出现医源性神经损伤病例。

随访12～25月，平均(13.0±2.7)个月，骨折均愈合。部分患者在3个月复查时达到临床愈合，有3例因大的第三骨块和骨干有少许分离， 6个月复查时达临床愈合(见图2)。平均愈合时间(4.6±0.7)个月。1例桡神经完全损伤患者，术中探查见连续性完好，术后6个月复查桡神经已恢复，能伸腕及伸拇指；部分桡神经损伤的5例患者，术后2周拆线时已完全恢复。术后1、6、12个月QuickDSAH评分分别为(27.90±6.60)分、(5.16±2.86)分、(0.67±2.36)分。

图2 AO/OTA 12B3型骨折术前及术后6个月X线片表现

注：A为术前正位片，B为术前侧位片，C为术后正位片，D为术后侧位片

3 讨论

3.1 MIPPO优势 采用MIPPO技术对骨折的两端采用桥接固定，故对骨折端的血供破坏小，有利于骨折愈合。由于术中不需要暴露骨折端进行解剖复位，尤其是对于AO/OTA 12B、C型骨折，不需要暴露桡神经，这样即可明显缩短手术时间，而且减少医源性神经损伤[13-16]。本组未出现医源性神经损伤。同时，术中软组织剥离范围小，不需要广泛的暴露，不破坏游离骨块的骨膜及血供，故术中出血少，有利于骨愈合，术后恢复快[14,16]。本组未出现骨不愈合病例，平均愈合时间(4.6±0.7)个月。

3.2 MIPPO的安全性 MIPPO近端位于三角肌和胸大肌、肱二头肌之间的间隙，属于肌间隙入路，有明确的神经界面，且远离重要的血管神经。远端自肱二头肌和肱肌间隙进入，不显露桡神经(位于肱肌的外侧)，于肱肌正中剖开肱肌直达骨面。因肱肌的神经支配是双重神经支配，外侧半为桡神经支配，内侧半为肌皮神经支配，有明确的神经界面[9-10]，所以不影响入路所涉及的运动肌的神经支配及力量。桡神经位于肱桡肌和肱肌的间隙，从肱肌正中进入，外侧半肱肌在手术中能对桡神经起到很好的保护作用。因前方没有重要的大血管，在牵开肱二头肌后肌皮神经从肱肌表面向内推开就可，所以非常安全[13]。本组未出现医源性神经损伤病例。同时因软组织剥离少，出血明显减少，周围软组织血供保留完好，所以感染的风险会显著减少。本组未出现感染病例。

3.3 MIPPO治疗肱骨干骨折的可靠性 虽然肱骨干骨折的内固定方式很多，但切开复位钢板内固定仍然是治疗肱骨干骨折的金标准[17]。采用MIPPO治疗肱骨干骨折无论是在骨折的愈合率还是手术并发症上要优于传统切开复位钢板内固定[18-19]，且具有出血量少、手术时间短、术后上肢功能恢复快、住院时间短、手术疤痕小等优点[6,16]。本组病例中，骨折全部愈合，没有出现医源性神经损伤及术后感染等并发症。术后1个月QuickDSAH 评分为(27.90±6.60)分，术后3个月达(5.16±2.86)分，说明术后短期内就能满足日常生活需要，术后3个月绝大部分患者能恢复到外伤前的非剧烈运动和重体力劳动状态。

3.4 手术技巧 ①首先要有徒手闭合整复肱骨干骨折的经验，患肢放置解剖位沿肱骨干的纵轴屈肘位牵引。上肢不同于下肢，肌肉力量相对较小，徒手牵引易复位。通过牵引，可使嵌压的软组织包括桡神经脱离骨折端，避免了桡神经再次损伤的风险，同时也避免了软组织嵌入骨折端造成不愈合。解剖位牵引下复位可同时纠正骨折端的旋转及成角移位，侧方移位可通过体外侧方挤压复位。②前方的远近端切口体外标志也很明显。近端位于三角肌和肱二头肌交界处，远端在肘窝上外方的肱二头肌外缘。根据需要固定螺钉数决定切口长度，远端一般3～4 cm，近端根据骨折线是否波及外科颈而定，如果要同时固定外科颈，切口需向近端适当延长。③术前要备克氏针套筒(2.0 mm克氏针)，在牵引复位下先拧紧克氏针套筒钻入克氏针临时固定。只要术中近端内固定物放在肱二头肌腱(沟)的外侧，远端位于肱骨干前方正中嵴上，基本可获得侧方的对位及对线。如果有轻度的成角移位可轻松的手法矫正，正位获得对线对位后，再分别用1枚普通螺钉固定远近端。只要是内固定钢板紧贴前方骨面，基本就能达到复位要求。正侧位均满意后再分别用螺钉固定钢板。④最重要的是锁定钢板的远端要紧贴骨面，不能有任何软组织嵌塞于其中，近端要避免压迫肱二头肌腱。

3.5 缺点 本操作完全依赖术中C形臂X线机透视了解复位情况，故X线暴露较普通切开复位大。本组平均每台手术曝光次数为(10.5±1.5)次，文献报道平均每台手术的曝光时间为(81～216 s)[15,19]，故术中X线防护非常重要。笔者的做法是用铅衣覆盖遮挡患者不需要暴露的身体部位，手术团队尽可能减少术中透视次数及X线暴露。

总之，采用MIPPO治疗肱骨干骨折是安全有效的方法，手术操作简单、创伤小、出血少、并发症少、功能恢复快等优点，值得临床推广。缺点是X线暴露较大，要注意术中防护。