腔镜和开放三切口食管癌根治术的安全性比较

周兴波 张荣新

食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，我国的食管癌患者约占全球新发病例的50%，目前根治性手术切除仍是治疗食管癌最有效的方法。由于传统的开胸手术创伤大，患者术后肺不张、肺部感染以及其他手术并发症发生率高[1]。相对于传统开胸手术，腔镜手术治疗食管癌创伤小、患者术后恢复快，且术后患者长期生存率与传统开胸术相当[2-3]。本研究回顾性分析安徽省肿瘤医院胸外科行腔镜及开放三切口食管癌根治术患者的病例资料，比较两种手术的围术期指标及术后并发症发生率，探究腔镜食管癌根治术的可行性和优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月至2018至5月安徽省肿瘤医院胸外科治疗的食管癌患者的临床资料。纳入标准：①术前胃镜病理确诊为鳞癌，肿瘤国际分期为I～III期[4]；②肿瘤未发生肝、肺、骨等远处转移者；③术前未行放化疗者；④无严重的合并症或心肝肺功能不全者；⑤无胸部手术史。共155例患者纳入研究，根据手术方法不同分为腔镜手术治疗79例(腔镜组)和三切口开放性手术治疗76例(开放性手术组)。两组患者性别、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤分期等指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：FEV1为第一秒用力呼气容积，FVC为用力肺活量，DLCO为一氧化碳弥散量

1.2 手术方法 所有患者采用气管插管，复合全身麻醉。具体的胸腹腔镜联合手术步骤如既往文献[5-6]报道。首先在侧(俯)卧位先完成经右胸胸腔镜食管游离及纵隔淋巴结清扫，转平卧位后在腹腔镜下游离胃和清扫上腹部淋巴结，然后剑突下加做约4 cm的正中小切口，拉出食管和胃，切除肿瘤，制作管状胃并上提至左颈行胃食管吻合。开放性手术组先在左侧卧位下经右胸后外侧切口完成食管游离和胸部淋巴结清扫，转平卧位后重新消毒铺巾，经腹部正中切口游离胃、清扫腹部淋巴结，制作管状胃后经食管床或胸骨后径路拉至颈部行食管、胃吻合。两组术后均放置鼻肠营养管或经术后常规放置胃肠减压并予禁食约1周。

1.3 评价标准 记录患者手术时长、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后胸腔引流量、术后住院时间、ICU入住率及围手术期死亡率。此外，通过患者住院期间病情观察及出院后1～3个月电话和门诊随防的方式了解术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 与开放性手术组相比，腔镜组患者术中出血量少、术中清扫淋巴结数目多、术后24 h胸腔引流量少及术后住院时间短，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术用时、术后ICU入住率及围手术期死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者并发症发生率比较 两组消化系统及心血管系统并发症、声带麻痹、乳糜胸发生率差异无统计学意义(P>0.05)；腔镜组呼吸系统并发症发生率少于开放性手术组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表 3。

表2 两组患者围术期指标比较

表3 两组患者手术并发症发生率比较[例(%)]

注：ARDS 为急性呼吸窘迫综合征；*为校正χ2检验

3 讨论

微创食管癌根治术于1992年开始应用于临床，旨在减少并发症、减轻外科手术的创伤和炎症反应。然而最新研究[7]表明，我国目前仅36.2%的食管癌患者接受微创手术治疗。本研究回顾性分析本中心食管鳞癌开放三切口手术和腔镜食管癌根治术患者的临床资料，旨在比较两种术式治疗食管癌的临床安全性。

淋巴结转移是食管癌最常见的转移途径之一，淋巴结清扫是否彻底是根治的关键。胸段食管癌最常见的淋巴结转移部位是喉返神经旁，但是食管癌术中行双侧喉返神经旁淋巴结清扫致喉返神经麻痹的发生率高达36%[8]。胸腹腔镜食管癌切除术中，胸腔镜辅助下术野清晰，能更好的显露和辨别胸导管、喉返神经和气管膜等细小的解剖结构，降低了双侧喉返神经旁淋巴结的清扫难度以及减少喉返神经损伤的发生率。本研究结果表明腔镜组的淋巴结清扫数目明显多于开放组，与国内其他研究[9]结果相似，而声带麻痹的发生率与开放手术组基本相同。

手术的创伤程度、失血量、输血量及术后疼痛等因素都可能造成术后免疫抑制，有研究[10]示腔镜手术可明显减轻机体的免疫功能抑制。传统的开放性手术术后并发症发生率高达50%，其中以肺部并发症最常见，可达20%～27%。肺部感染往往是延长患者住院时间，甚至影响患者预后的重要因素。张真铭等[5]研究结果表明胸腔镜组的总体并发症发生率为21.4%，肺部并发症为8.3%，均低于传统手术。本组资料显示腔镜组的术中出血量和术后24 h胸腔管引流量明显减少。此外，腔镜组患者术后呼吸系统并发症发生率总体低于开放性手术组，其中腔镜组肺部感染的发生率显著降低，该组患者术后住院时间也明显缩短。

本研究显示腔镜手术时间长于开放手术，与国内其他研究[2,6]结果一致。与传统的手术相比，微创腔镜术要求术者熟悉开胸和开腹的传统术式，需要主刀医师适应间接视野下的长器械操作，且对操作的灵敏度要求也较高。Lin等[11]研究发现，微创食管癌术后患者的并发症发生率与术者的技术和经验有很大的相关性。即与学习曲线有密切关系，至少需要完成40例手术才能进一步提高技术，并且能降低术后并发症和缩短手术时间及术中出血量。我科较早的开展微创手术，技术相对成熟，这大大降低了术中出血量和术后并发症，一定程度上缩短了腔镜手术的总体时间。

综上所述，微创食管癌手术在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫、胸腔引流量、术后并发症发生率等方面都不亚于传统开放性食管癌手术，甚至优于开放性手术。但由于微创设备昂贵，且国内很多食管癌患者确诊时已属于晚期，很大程度上限制了微创技术的运用。随着微创技术及设备的不断创新以及外科技术的不断进步，以及早期食管癌诊断率的提高，食管癌微创手术必将成为主流。