指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射应用分析

舒亚花,李双凤,胡 滢,贝海燕

宁波市北仑区人民医院，浙江宁波 315800

胰岛素是治疗糖尿病的有效药物之一，并且是1型糖尿病治疗唯一的药物。但在胰岛素使用过程中，如在同一部位反复注射胰岛素极易导致该部位皮下脂肪增生、硬结[1]。对皮下脂肪增生、硬结目前尚没有快速有效的治疗方法，自行恢复需数月或数年时间。注射部位的轮换是预防硬结和皮下脂肪增生的有效方法[2]。目前临床常采用腹部自由轮换注射法进行胰岛素注射，但临床上由于不同班次护士参与注射治疗，注射点交接记录困难，每班均不知道上一班注射点，且胰岛素注射轮换不规律,易导致一个部位重复注射，若在同一个部位反复注射，不仅影响胰岛素的吸收而且容易造成皮下硬结的产生[3]。为了便于临床护士及患者规范轮换注射，且能持之可行，宁波市北仑区人民医院内分泌科经反复讨论，经专家审核，设计了指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射法，并在临床应用，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：医院内分泌科住院患者，符合2017年美国糖尿病学会(ANA)2型糖尿病医学诊疗标准[4]，为首次注射胰岛素患者；患者意识清楚，语言表达清楚，生活完全自理；预期注射胰岛素时间≥6个月，注射方案为胰岛素注射1～4次/d，使用胰岛素注射笔注射；患者腹部皮肤无红、肿、皮下硬结，无脂肪萎缩及其他皮肤病变；患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：病情危重，患有严重脏器功能疾病，目前应用肾上腺皮质类固醇、非甾体类抗炎药等影响血糖药物；精神疾病或失明；手指有残疾者。脱落标准：患者停用胰岛素，患者因某些原因未能随访或未能接受家访。2018年6月至11月，符合纳入和排除标准的2型糖尿病患者126例，按随机数字表分为对照组和观察组，各63例，干预过程未发生脱落病例。对照组：男46例，女17例；年龄25～82岁，平均(62.17±15.38)岁；文化程度，文盲1例，小学17例，初中17例，高中及以上28例；糖化血红蛋白6.9%～14.8%, 平均(9.47±1.66)%；空腹血糖2.6～33.0 mmol/L，平均(11.91±4.21)mmol/L；胰岛素注射剂量8～42 U/d，平均(28.08±9.86)U/d；胰岛素注射1～4次/d，平均(1.98±0.99)次/d。观察组：男48例，女15例；年龄27～82岁，平均(61.19±15.16)岁；文化程度，文盲3例，小学16例，初中14例，高中及以上30例 ；糖化血红蛋白7.8%～14.3%，平均(9.83±1.80)%；空腹血糖2.9～25.6 mmol/L，平均(11.74±4.51)mmol/L；胰岛素注射剂量10～46 U/d，平均(27.59±9.44)U/d；胰岛素注射1～4次/d，平均(2.02±0.98)次/d。两组患者的一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用常规腹部自由轮换注射法[5]注射胰岛素。腹部自由轮换法：将腹部分为4个等分区域，每周使用1个等分区域并按顺时针方向轮换注射，连续2次进针的间隔至少1 cm(大约患者本人一个手指的宽度)。胰岛素腹部注射范围以2016年版中国糖尿病药物注射技术指南为准[2]，即耻骨联合以上约1 cm，最低肋缘以下约1 cm，脐周2.5 cm以外的双侧腹部。胰岛素于餐前、晚8时或早8时注射。出院时，讲解腹部自由轮换注射法方法及注射要点，并对患者进行考核，以确保患者掌握轮换方法和注射操作技术。

1.2.2观察组

采用指关节联合时钟定位腹部轮换注射法注射胰岛素。指关节联合时钟定位腹部轮换法：将腹部看成以脐为中心的时钟，进行时钟定位腹部轮换法注射胰岛素。左侧腹部：患者右手掌心置于脐部，拇指与中指成90°，食指与中指尽量分开，中指与腰围平行，拇指方向即为时钟的12点，食指方向为1点，中指方向为3点，无名指方向为5点，小指方向为6点。右侧腹部：将左手掌心置于脐部，手指分开方法同上，无名指方向为7点，中指方向为9点，食指方向为11点。上述各时点分别对应周一～周日，如右食指对应日期为周一、右中指对应日期为周二、右无名指对应日期为周三，以此类推。注射点：以各指指关节点来对应，如第一指关节、第二指关节、第三指关节、指端各对应早、中、晚、睡前胰岛素4个注射点(见图1)。注射时患者根据具体日期(周一～周日)及注射时间(早、中、晚、睡前)选择相应注射点。7 d为1个周期，保证患者1周内不在同一点注射。胰岛素腹部注射范围和注射时间同对照组。出院时，讲解指关节联合时钟定位腹部轮换注射法及注射要点，并对患者进行考核，以确保患者掌握轮换方法和注射操作技术。

注：圆心为肚脐，以脐周2.5 cm开始注射。

1.3 效果评价

1.3.1注射部位局部不良反应

胰岛素注射治疗后1个月、3个月、6个月，由糖尿病专科护士门诊随访或家访时评估患者胰岛素注射局部不良反应，如皮肤红肿、皮下硬结。同一例患者出现多部位皮肤红肿统计为1例，出现多部位皮下硬结统计为1例。

1.3.2糖化血红蛋白

收集治疗前及治疗3个月、6个月患者糖化血红蛋白。糖化血红蛋白均采用高效液相色谱法(TOSOH-G8)进行检测，合理的糖化血红蛋白控制目标为<7%，一般将糖化血红蛋白≥7%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同时间两组患者注射部位局部不良反应比较

治疗后6个月，观察组注射部位皮下硬结发生情况与对照组比较，差异有统计学意义，见表1。

表1 不同时间两组患者注射部位局部不良反应比较

注：1)Fisher精确检验。

2.2 不同时间两组患者糖化血红蛋白值比较

随着时间推移，两组患者糖化血红蛋白值均呈现下降态势，但观察组下降程度较对照组明显，见表2。

表2 不同时间两组患者糖化血红蛋白值比较

注：F时间=5.116，P=0.026；F组间=0.005，P=0.943；F时间×组间=98.844，P=0.000。

3 讨论

3.1 指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射法可减少患者注射部位局部不良反应的发生

因腹部皮下注射胰岛素吸收率最高，且吸收速度恒定，不易受温度、运动的影响，且腹部皮下组织较肥厚，注射可选面积大，患者自行注射方便，所以胰岛素注射优先选择的部位为腹部。常规腹部自由轮换注射法，对注射部位仅进行了粗略的区分，按4个等分区域轮换，但没有明确提供具体轮换的注射点，下一次的轮换注射点多依赖患者对上次注射点的回忆，因此胰岛素注射点的选择随意性大。为此，有学者研究制作的腹部星期注射部位轮换卡在一定程度上解决了腹部胰岛素注射规律轮换的问题，但轮换卡需一人一卡记录注射点，注射卡存在保管不妥或丢失问题，影响患者长期执行[6]。而指关节联合时钟定位方法注射点以双手十指、每个指关节结合时钟进行腹部皮下注射胰岛素轮换定位注射，判断简便准确，患者无论是文盲还是老年人，均较容易理解，无需对注射点进行标识、交接、记录；也无需借助其他器具，只要知道今天是星期几，现在是早晨还是晚上，就能很快判断出正确的注射点。表1结果显示，观察组患者胰岛素注射治疗后1个月、3个月及6个月注射部位局部不良反应的发生率低于对照组，尤其治疗后6个月观察组皮下硬结发生率与对照组比较，差异有统计学意义。说明指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射方法有助于患者长期执行规律轮换注射，能减少注射部位局部不良反应的发生。

3.2 指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射法有利于血糖控制

糖化血红蛋白是非酶促蛋白糖化反应产物，可反映2～3个月的血糖控制水平，且稳定不易受干扰，是评定血糖控制状况的金标准[7]。糖化血红蛋白是由空腹血糖和餐后血糖共同决定的，合理的控制目标是低于7%。从表2可见，随着时间推移，两组患者糖化血红蛋白值均呈现下降态势，指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射后6个月，观察组糖化血红蛋白值低于对照组，血糖控制较佳。分析可能原因，胰岛素注射在硬结等部位时，会影响胰岛素吸收，导致胰岛素吸收波动性增大，降低胰岛素峰值水平，不利于血糖控制。而指关节联合时钟定位腹部胰岛素轮换注射,注射点不重复，皮下硬结等不良反应少，胰岛素吸收利用更稳定，因此更有利于控制血糖[8]。