钬激光和气压弹道碎石术治疗嵌顿性输尿管结石的疗效比较

尚永刚 黄盛权

（重庆医科大学附属第三医院<捷尔医院>泌尿外科 重庆 401120）

嵌顿性输尿管结石，即滞留在同一位置超过1月，引起输尿管梗阻，导致梗阻上段输尿管在静脉肾盂造影时不显影的结石[1]。嵌顿性输尿管结石不仅会引起肾绞痛，还能导致泌尿系统感染及部分肾盏功能损害，如果没有及时解除梗阻，将会加重该侧肾功能的损害[2]。目前，输尿管镜碎石取石术是治疗输尿管结石最常用的方式。随着输尿管镜技术的发展，钬激光和气压弹道碎石术使碎石成功率得以提高，同时也降低了并发症。然而，针对钬激光和气压弹道碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果仍存在一定的争议，因此，本文分析2016年7月—2018年11月来我院行输尿管碎石术的280例患者，对比两种碎石术治疗嵌顿性输尿管结石的疗效，现报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

分析2016年7月—2018年11月于我院收治的嵌顿性输尿管结石患者280例患者。根据手术方式不同分为钬激光组136例、气压弹道组144例。两组间在性别、年龄、BMI、结石位置、结石大小、手术时间、平均住院天数等无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗仪器

采用德国Dornier Medilas H20钬激光机及配套光纤、德国Tuttlingen 9.5F输尿管镜，瑞士EMS公司气压弹道碎结石机及配套手柄针。

1.3 手术方法

在钬激光组，激光脉冲能量为1J、频率为10Hz的400μm的激光束。置入输尿管镜寻找患侧输尿管膀胱开口，放入导丝于患侧输尿管，输尿管镜再沿着导丝进入输尿管，对输尿管结石进行激光碎石术。如结石发生移位，则改用输尿管软镜配合钬激光处理。在气压弹道组，置入输尿管镜于膀胱内，寻找患侧输尿管膀胱开口，放入导丝于患侧输尿管，输尿管镜再沿着导丝进入输尿管，显露结石后再用气压弹道针直抵结石以击碎碎石。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组结石成功处理率比较

对于近端结石，钬激光组比气压弹道组成功率高（P＜0.05）。总体结石手术成功率钬激光组也显著高于气压弹道组（P＜0.05）。但是远端结石的处理成功率两组间无统计学差异（P＞0.05）。但气压弹道组远端结石的碎石成功率高于钬激光组（P＜0.05）；而在钬激光组，钬激光对输尿管近端和远端结石处理的成功率之间无统计学差异（P＞0.05），见表。

表 两组结石成功处理率比较[n（%）]

3.讨论

随着技术和仪器的发展，微创外科治疗巨大的上段嵌顿性输尿管结石已经逐步取代了传统输尿管切开取石术[3]。尽管体外冲击波碎石术(SWL)对那些不愿意手术的患者是一个理想的选择，但SWL术后常常需要进一步治疗[4]。由于嵌顿性输尿管结石周围缺乏延展的空间，SWL治疗嵌顿性结石疗效较差。近年来，经输尿管碎石取石术成功率高，且创伤较小，是临床上治疗嵌顿性输尿管结石的有效方法。

钬激光碎石能有效的粉碎任何位置或任何尺寸的结石，由于可以搭配刚性或柔性输尿管镜，该方式可到达泌尿道的任何位置[5]。较于其他的体内碎石方法，钬激光碎石产生的碎片尺寸较小，甚至直径小于1mm。该方式使输尿管损伤更小、输尿管术后水肿更轻，且较小的结石碎片可以自行排出体外。Mugiya等报道慢性嵌顿性输尿管结石与输尿管息肉和输尿管狭窄密切相关。他们发现小孔径、柔软的器械是十分有用的并且可以使钬激光碎石操作更容易[6]。Dretler等发现体内碎石技术在处理所有层次的无论输尿管还是其他部位的嵌顿性或非嵌顿性的经SWL治疗失败的结石均具有显著的疗效[7]。

气压弹道碎石是另外一种廉价、安全并且有效的碎石技术，该技术一般可以清除多数患者的输尿管结石。气压弹道碎石需要一个广阔的、连续的工作通道，可能引起结石的向前移位是其主要的缺点，这种缺点在上段输尿管结石处理中更为明显。因此它只能应用在严格探查之后，以防妨碍它配合软性器械的使用。许多技术可以轻易粉碎二水草酸钙和大多数的的尿酸结石,但是气压弹道碎石在更坚硬的一水草酸钙和胱氨酸结石的粉碎效果更好。气压弹道总的碎石成功率为88%～100%[8]。

在本文中，我们评估了两种方式治疗嵌顿性结石的疗效。在总体碎石成功率上，钬激光碎石高于气压弹道碎石。两种方法在处理下段输尿管结石都有较高的成功率，但是气压弹道处理上段输尿管多发结石疗效较差。严重的输尿管扭曲、局部缺血引起的输尿管的水肿和纤维化可能是较低成功率的原因。在迁移性结石的病例，气压弹道操作难以进行，然而激光配合输尿管软镜可以顺利操作,这也是另外一个激光碎石更有效的一个重要原因。

但两种手术方式均可引起输尿管穿孔、结石迁移、输尿管狭窄及脓毒血症等并发症。其中，最严重的并发症是输尿管的撕脱、穿孔和狭窄。输尿管撕脱是一种破坏性的并发症，主要发生于输尿管镜下取末端结石时取石篮采用较大的暴力拉取大的结石时。Harmon等在为期十年的观察中发现总的并发症的发生从20%降至12%[9]。这种情况得益于较小孔径的输尿管镜的使用和外科医生经验的积累。嵌顿性结石的位置使并发症发生率在气压弹道组提升了1.7倍而激光组提升了2.1倍。观察和粉碎结石过程中过多和反复的操作可能是发生率升高的原因。由于过多的操作、黏膜病理检查及结石迁移可能导致气压弹道过程中不顺利的操作。

综上，气压弹道和钬激光治疗嵌顿性输尿管结石均是可行的，但钬激光碎石术总体效果要优于气压弹道碎石术。