NICU大面积脑梗死机械通气患者不同脱机方案的临床疗效及影响因素分析

韩伟智1 ，苏永兴，武晓升1，张蕾，薛庆华，朱刚

(1.皖北卫生职业学院，安徽 宿州 234000；2.安徽医科大学附属宿州医院，宿州市立医院神经ICU，安徽 宿州 234000)

大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)，又称恶性大脑中动脉脑梗死，是缺血性脑卒中最为严重的类型之一，年发病率为10～20/10万人，占缺血性脑卒中的3%～15%，预后极差，病死率53%～78%[1]。LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，甚至卒中相关性肺炎，易出现呼吸衰竭。对于呼吸中枢受累和/或卒中相关性肺炎导致呼吸衰竭的危重LHI患者而言，机械通气是LHI患者高级生命支持治疗的重要手段，对于脑梗死合并呼吸衰竭的患者进行早期机械通气治疗，有利于患者神经缺损功能的恢复[2]，此外，部分LHI患者需要在全麻下行去骨瓣减压术降低脑疝猝死风险，有创机械通气(invasive mechanical ventilation，IMV)更是不可避免[3]。当LHI患者病情好转，为降低呼吸机相关并发症发生风险，就需要及早脱机拔管，脱机时机的评估是IMV患者能否成功脱机的关键，需要进行严格的脱机筛查试验，此外LHI患者呼吸衰竭的原因，除了常见的肺源性，中枢性呼吸衰竭亦起到重要的作用，所以LHI患者拔管相对于单纯的肺部疾病，评估更复杂，拔管后再次插管的风险较大，最终导致LHI患者脱机成功与否存在很大的变数。目前国内尚缺乏针对LHI行IMV患者的脱机方式以及影响因素相关研究，本研究将对上述内容进行探讨，以期能够为LHI行IMV患者的脱机拔管操作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除 采用前瞻性随机对照临床研究方法，纳入2018年4月—2019年6月在安徽医科大学附属宿州医院NICU就诊的LHI行IMV的患者78例，其中男性30例，女性48例，年龄45～90岁，平均(68.58±14.38)岁。所有LHI患者诊断标准及气管和/或机械通气指征均遵循2017年中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会共同发布的《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》的诊断标准[4]。本研究入选标准：①梗死面积≥2/3大脑中动脉供血区域，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死的LHI患者；②LHI患者符合气管插管和/或机械通气指征：格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)≤8分、PaO2<7.98 kPa、PaCO2>6.38 kPa，或气道功能不全，行IMV治疗。排除标准：①合并其他严重基础疾病者，如肿瘤、肝肾功能衰竭、严重创伤、凝血功能异常等；②外院转入带入气管插管或气管切开患者；③发病前伴有肺部感染、间质性肺炎等肺部严重基础疾病患者。所有入选病例，患者家属均知情同意，该研究获得了本院医学伦理委员会批准。将入选患者按照随机数字表分组法，分为持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)组及经验组，每组39人。

1.2 一般资料 入院时收集两组患者基本资料，包括年龄、性别、房颤、脑血管病家族史、入院血清白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、GCS评分等一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 研究方法

1.3.1 CPAP组脱机方法 患者有创机械通气24 h后，每日10：00进行脱机的可行性评估，评估条件如下：①患者度过脑水肿高峰期，或者去骨瓣术后，脑疝风险得到控制；②患者肺部感染、呼吸衰竭疾病已改善或痊愈；③被动刺激时有咳嗽反射或者有主动咳痰能力；④11.97 kPa<收缩压<23.93 kPa，不需/或小剂量血管活性药物；⑤动脉血气pH>7.30，氧合指数≥29.26 kPa，且吸入氧浓度≤35%，呼吸机呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)≤0.49 kPa，自主呼吸频率在10～22次/分。具备上述条件者，可行CPAP脱机：根据辅助控制(assist-control，AC)通气时的平台压确定初始CPAP水平，吸入氧浓度35%，流量触发2 L/min，每4 h降低0.20 kPa的CPAP，直至CPAP降至0.49 kPa，维持3 min患者可耐受，可视为3 min自主呼吸试验通过，继续进行1 h无异常则直接拔管，拔管前准备无创通气面罩备用。如果CPAP下调期间患者不耐受，则返回前AC模式，24 h后重复以上过程。

1.3.2 经验组脱机方法 经验性脱机主要依靠高年资医师多年的临床经验，通过同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)+压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)模式，结合患者动脉血气分析指标，判断患者的脱机时机及脱机过程，经验性脱机成功是指暂时脱离呼吸机20 min以上或呼吸模式为SIMV+PSV时压力减至5 cmH2O，频率减至5次/分以下时，无明显呼吸困难，有自主排痰能力，如耐受则给予拔管，拔管前准备无创通气面罩备用。如不耐受则返回AC模式，24 h后再次重复以上过程。

1.3.3 脱机成功与否的判定 患者拔管后48 h内未再次行气管插管和/或机械通气，PaO2≥7.98 kPa，SpO2≥90%，PaCO2水平较拔管前增加不超过1.33 kPa，pH处于7.35～7.45水平，呼吸频率<30次/分，视为脱机成功，反之为失败。

1.4 统计学方法 运用SPSS 20.0统计软件对实验数据进行分析处理。两组之间的比较分析使用独立样本t检验和χ2检验；单因素分析采用t检验和χ2检验，将可能有影响的因素作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项脱机指标比较 CPAP组在IMV时间、脱机时间、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生率和NICU住院时间等指标均较经验组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组在脱机成功率及住院病死率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者各项脱机指标比较

2.2 NICU大面积脑梗死机械通气患者成功脱机影响因素单因素分析

2.2.1 CPAP组患者成功脱机影响因素的单因素分析 CPAP组39例患者中成功脱机的32例为成功组，脱机成功率为82.05%，脱机失败5例，死亡2例，病死率5.13%，脱机失败及死亡患者为失败组。CPAP组患者脱机成功的单因素分析结果中，年龄、IMV时间、脱机时间、ALB、APACHEⅡ评分、BNP和GCS评分之间的差异有统计学意义(P<0.05)。而性别、房颤、脑血管病家族史和Hb之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 CPAP组患者成功脱机影响因素单因素分析

2.2.2 经验组患者成功脱机影响因素的单因素分析 经验组39例患者中成功脱机的29例为成功组，脱机成功率为74.36%，脱机失败7例，死亡3例，病死率7.69%，脱机失败及死亡患者为失败组。经验组患者脱机成功的单因素分析结果中，年龄、IMV时间、脱机时间、ALB、APACHEⅡ评分、BNP和GCS评分之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。而性别、房颤、脑血管病家族史、Hb之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 经验组患者成功脱机影响因素单因素分析

2.3 NICU大面积脑梗死机械通气患者成功脱机影响因素多因素分析 以是否脱机成功为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的指标(年龄、IMV时间、脱机时间、ALB、APACHEⅡ评分、BNP和GCS评分均为实际值)为自变量，行多元线性Logistic回归分析，结果发现年龄、IMV时间、APACHEⅡ评分及GCS评分是NICU大面积脑梗死机械通气患者成功脱机的影响因素(P<0.05)，见表5。

表5 NICU大面积脑梗死机械通气患者成功脱机影响因素多因素分析

3 讨论

LHI是一种高致死率和致残率的疾病，其患者的死亡原因多为脑疝呼吸循环衰竭。LHI患者常伴有意识障碍和卒中相关性肺炎，同时易出现呼吸衰竭，机械通气对此类患者的救治起到了至关重要的作用[5]。LHI患者度过脑水肿高峰期以及肺部感染等并发症得到有效控制后，为了降低呼吸机相关并发症的发生风险，及早并安全的脱机拔管就显得尤为重要。但目前临床工作人员对于LHI患者脱机时机的评估存在着很大的经验空白，常常因为是LHI患者而谈虎色变，存在脱机时机或方式不合理等问题。此外LHI患者呼吸衰竭的原因，除了常见的肺源性，中枢性呼吸衰竭亦起到重要的作用，所以LHI患者拔管相对于单纯的肺部疾病，评估更复杂，拔管后再次插管的风险更大，最终导致LHI患者脱机成功与否存在很大的变数[6]。

自主呼吸试验是程序化脱机的常用评估方法，包括T管自主呼吸法、CPAP模式及PSV模式，至于三种模式的优劣，目前尚无定论[7]。本研究考虑到LHI患者多为高龄，基础疾病多，心肺功能差，为增加肺功能残气量、促进塌陷肺泡复张、减少呼吸功、改善氧和指数，故选用CPAP模式作为实验方法。本研究通过回顾性统计分析发现，对于因NICU大面积脑梗死行有创机械通气患者，CPAP脱机在降低脱机时间、有创MV时间、呼吸机相关性肺炎发生率及NICU住院时间方面优于经验性脱机。对于脱机试验未通过的患者，没必要当日重复进行自主呼吸实验，其并不能缩短机械通气时间，可24 h后再次行脱机试验[8]。Jaber S等[9]研究证实无创正压序贯通气治疗能够提高撤机困难患者的脱机成功率，本研究CPAP组中有4例患者脱机试验通过，但脱机试验中出现呼吸机疲劳、通气支持水平较高，结合Jaber S的治疗策略，给予患者拔管后序贯无创正压通气，最终成功脱机。本研究发现CPAP脱机与经验脱机在脱机成功率及住院病死率等方面比较无明显差异，但CPAP脱机可以使脱机过程程序化，减轻医护人员工作量，增加患者脱机过程中的舒适度。

本研究采用单因素分析和多因素Logistic回归分析发现年龄、IMV时间、脱机时间、ALB、APACHEⅡ评分、BNP和GCS评分是LHI有创机械通气患者脱机拔管成功与否的主要影响因素。国内有部分研究证实年龄是影响重症患者脱机成功与否的重要因素[10]，因为随着年龄的增长，患者基础疾病越多，身体抗击打能力越差，并发症发生率越高，进而脱机失败的风险也越高。IMV时间及脱机时间的延长会造成呼吸道黏膜破坏，降低气道的纤毛防御系统，导致病原菌的感染，因此要尽量缩短IMV时间及脱机时间。ALB作为反映患者营养状态的指标，其过低会导致患者机体免疫力下降，会产生大量胸腔积液，加重心肺负担[11]，本研究证明了其作为一个独立影响因子影响着脱机成功率，因此在救治LHI患者进行机械通气治疗的过程中需加强其营养支持，必要时可考虑静脉输注白蛋白。APACHEⅡ评分是全面评估ICU患者疾病危重程度及预后的重要方法[12]，本研究发现脱机成功者的APACHEⅡ评分明显低于脱机失败组。近年来，APACHEⅡ评分用于指导重症患者脱机拔管的价值，越来越得到国内外的重视[13]。此外，BNP与患者心力衰竭程度呈正相关，严重左心衰竭可继发肺淤血、胸腔积液，甚至影响LHI患者机械通气中肺的通气换气，最终造成脱机困难[14]。GCS评分能够反映LHI患者疾病的严重程度，GCS评分越低，患者对于大面积脑梗死相关并发症的应激保护能力也就越差，脱机成功率也就越低[15]。

综上所述，对于LHI有创MV患者而言，CPAP脱机在降低脱机时间、有创MV时间、VAP发生率及NICU住院时间方面优于经验性脱机，在脱机成功率及住院病死率等方面两者比较无明显差异。 患者年龄、IMV时间、脱机时间、ALB、APACHEⅡ评分、BNP及GCS评分是LHI有创MV患者脱机拔管成功与否的主要影响因素，对这些因素要严格评估积极控制，争取提高脱机成功率。