入院营养状况对老年社区获得性肺炎严重程度及预后的影响

郝小飞，姜春燕

(首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心内科，北京 100050)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是我国门诊和住院老年患者的重要健康问题，在国内外均具有较高的发病率及死亡率[1]。因此，关注肺炎的危险因素，早期进行肺炎危险分层，有助于改善临床预后[2]。近年来，已有研究发现营养不良是CAP的危险因素[3，4]，且肺炎死亡率随营养不良程度升高而相应上升[5]。Yeo等[6]发现，合并营养不良的老年CAP患者住院率、1年和2年的死亡率分别为4.5%、19.2%和26.8%。目前针对营养状况与肺炎严重程度的研究鲜有报道，本研究以北京友谊医院医疗保健中心内科住院的老年CAP患者为研究对象，应用肺炎严重指数(pneumonia severity index,PSI)量表对≥65岁的老年CAP患者进行肺炎严重程度评估，应用营养风险筛查2002 (nutritional risk screening 2002,NRS2002)量表进行营养状况调查，探讨营养状况对老年CAP严重程度及临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用定点连续抽样方法，选取2018年1月至2018年9月在本科室住院的老年CAP患者150例为研究对象。其中男性105例，女性45例,年龄65～100(85.29±7.35)岁。根据PSI评分分为非高危组(99例)与高危组(51例)。纳入标准：(1)≥65岁；(2)CAP诊断符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016年修订版》；(3)可明确回答调查问题；(4)同意参与研究。排除标准：(1)住院≤3 d；(2)资料不完整。患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CAP严重程度评估 患者入院24 h内应用PSI量表进行肺炎严重程度评估。Ⅰ级(不符合下列任何一项者)：年龄>50岁；合并肿瘤、充血性心力衰竭、脑血管病、肾病、肝病史；意识状态改变、脉搏>125次/min、呼吸≥30次/min、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或体温≤35℃或≥40℃。Ⅱ～Ⅴ级：(1)性别中，男性评分=年龄数，女性评分=年龄数-10；(2)合并症中，肿瘤30分，肝病20分，充血性心力衰竭10分，脑血管疾病10分，肾病10分；(3)体格检查中，精神状态改变20分，脉搏≥125次/min 20分，呼吸≥30次/min 20分，收缩压<90 mmHg 15分，体温≤35℃或≥40℃ 10分；(4)检查项目中，pH<7.35 30分，血尿素氮≥9 mmol/L 20分，血钠<130 mmol/L 20分，血糖≥14 mmol/L 10分，红细胞压积<30% 10分，血氧分压<60 mmHg 10分，胸水10分。Ⅰ级不需要评分，Ⅱ级为≤70分，Ⅲ级为71～90分，Ⅳ级为91～130分，Ⅴ级为>130分。其中Ⅰ～Ⅳ为非高危型，Ⅴ级为高危型。

1.2.2 营养状况评估 患者入院72 h内应用NRS2002量表进行营养状况评定。疾病状态：正常0分，髋骨骨折及长期透析等疾病1分，腹部大手术及严重肺炎等疾病2分，头部损伤及骨髓移植等疾病3分。营养状态：正常0分；3个月内体质量减轻≥5%或最近一星期进食量(均与需要量相比)减少20%～50%为1分；2个月内体质量减轻>5%或体质量指数为18.5～20.5 kg/m2或最近一星期进食量减少50%～75%为2分；1个月内体质量减轻>5%(或3个月内减轻>15%)或体质量指数<18.5 kg/m2(或血清白蛋白<35 g/L)或最近一星期进食量减少70%～100%为3分。年龄：年龄≥70岁加1分。三项评分相加,<3分为营养正常，≥3分为营养风险。

1.2.3 资料收集 记录患者基本资料、体格检查和实验室数据,以及30 d临床预后[好转、长期住院、转重症监护室(intensive care unit,ICU)和死亡]、出院转归(好转、转ICU、死亡)及住院天数等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、谵妄、口腔缺齿/义齿及体力情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。与非高危肺炎组比较，高危肺炎组患者合并认知障碍、脑血管病、房颤、心力衰竭、心肌梗死、肝病、肾病、胸腔积液比例显著升高，差异亦有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 2组患者营养学指标、感染指标及其他相关指标比较

与非高危肺炎组比较，高危肺炎组患者NRS2002量表评分、血尿素氮、血肌酐、红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width,RDW)显著增加，握力、生活能力评分、红细胞计数、血红蛋白及血清白蛋白等显著降低，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 老年CAP患者发生高危肺炎的多因素logistic逐步回归分析

多因素分析显示，营养风险评分增高[OR=0.481,95%CI0.231～0.999；P=0.049]、RDW增加[OR=2.400,95%CI1.302～4.425；P=0.005]、心力衰竭[OR=7.854,95%CI1.086～56.784；P=0.041]、口腔缺齿/义齿[OR=19.84,95%CI1.366～288.219；P=0.029]、血尿素氮增高[OR=2.050,95%CI1.219～3.446；P=0.007]和日常生活能力评分减低[OR=0.452,95%CI0.237～0.862；P=0.016]是老年CAP患者发生高危肺炎的影响因素(P<0.05)。

2.4 营养状况对老年CAP临床预后的影响

根据营养状况将患者分为营养正常组(85例)和营养风险组(65例)。在30 d临床预后情况中，营养正常组好转66例，长期住院16例，转ICU 2例，死亡1例；营养风险组中好转31例，长期住院27例，转ICU 1例，死亡6例。出院转归中，营养正常组好转81例，转ICU 3例，死亡1例；营养风险组好转58例，无病例转入ICU，死亡7例。2组患者30 d临床预后(P=0.016)和出院转归(P=0.012)情况比较，差异有统计学意义，其中合并营养风险的患者预后较差。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者营养学指标、感染指标及其他相关指标比较

BMI: body mass index; BI: Barthel score for ability of daily life; SCr: serum creatinine; AST: alanine aminotransferase; GR: percentage of neutrophils; RDW: red blood cell volume distribution width; PDW: platelet volume distribution width; CRP: C-reactive protein; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein.

3 讨 论

肺炎是导致老年人死亡的重要原因之一[7，8]，有研究对同一所医院的600例老年人尸检资料分析发现，超过16%的老年人死于肺炎。本研究结果显示高危肺炎患者有51例，占34.0%，高于既往研究结果。因此早期识别肺炎发生的危险因素并尽早干预可降低老年CAP的发病率和死亡率[4]。

综合已有文献我们发现如营养不良、既往肺部疾病史、认知功能障碍、牙齿不良等是CAP的确定危险因素。本研究结果显示，营养风险评分增高、心功能不全、口腔缺齿/义齿为高危肺炎的危险因素，且合并营养风险的老年CAP住院患者死亡率高、预后差。具体分析如下。(1)营养状况。早期国外发现CAP患者发生营养风险的比例较高[9]。国内董宏艳等[10]进一步研究表明>80岁的肺炎患者营养风险发生率明显升高，而北京某医院老年CAP患者营养不良发生率高达30.51%。其中年龄增加、慢性心力衰竭及重度日常生活功能障碍均可导致营养不良。营养状况影响CAP严重程度的原因可能是营养不良致呼吸肌肌力减弱、弹力纤维及肺泡表面活性物质减少，从而加重肺炎状态；同时营养不良还会使淋巴细胞减少而影响免疫功能，从而延长了肺组织修复。另外，肺部发生感染也会加剧能量消耗,使营养状况进一步恶化，两者相互作用最终导致不良临床预后。(2)心功能不全。心功能不全在老年人中常见且多发，可导致肺循环淤血，引发肺水肿，从而影响肺泡气体交换。(3)口腔缺齿/义齿。口腔牙齿状况随着年龄增加会变差，影响进食，且进食的食物固态成份减少，液态食物增加，这就增加了吸入性肺炎的发生率。因此，我们建议临床医师在识别或诊治老年CAP患者时，应关注营养状况，积极防治如心功能不全等合并症，解决口腔缺齿/义齿的进食状况。

本研究结果还显示，高危肺炎患者血RDW增高、血尿素氮增高。既往传统炎性指标如白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原等已被普遍证实可反映炎症程度，白细胞介素-6、α-干扰素等新型炎性标志物也有较多研究，我们不再赘述。需要分析的是，RDW是较可靠的CAP短期死亡率预测因子，可显著增加PSI量表的评估效能[11]。Gorelik等[12]发现住院期间RDW动态变化的CAP患者较RDW稳定者预后更差，死亡率更高。在机制方面，RDW水平与氧分压呈负相关，高危肺炎患者若氧分压减低可进一步加重全身炎症反应。在本研究中，高危肺炎患者RDW显著升高，提示RDW对CAP严重程度具备一定的评估及预测效能，因此临床上可考虑单独应用或与PSI等评估工具联合应用。除此之外，我们还发现老年CAP患者营养风险率为43.33%(65/150)，较2012中华医学会营养分会组织的全国老年住院患者的调查结果(64.37%)低，考虑原因可能是本研究入选对象均为老年干部，经济、医疗条件较好，患者或家属对营养知识的关注可能较高，加上不同营养评估工具可能存在差异性等均会导致结果产生偏倚。另外相比营养正常的患者，营养风险患者的预后更差，死亡率更高，提示营养风险可预测老年CAP患者临床预后情况，为临床及早诊治CAP提供参考。

综上，老年CAP营养风险发生率高，致住院时间延长、死亡率高。笔者希望营养筛查应尽早得到完善，同时临床医师需对存在营养风险的CAP患者给予积极重视或治疗，以期改善老年CAP住院患者的临床预后。