完善公立医院医疗服务价格改革的思考

李玲

摘 要：医疗收费属于服务性收费范畴，涉及面广，政策性强，直接与人民群众切身利益相关，是社会关注的敏感话题。医疗服务价格调整是医改的重要环节，价格补偿到位与否，直接关系到公立医院的收支平衡、运营以及医院生存发展，笔者通过分析我国公立医院医疗服务价格改革的现状和当前存在的问题， 分别从不同角度对医疗服务价格的制定与调整，医院价格管理等提出一些建设性意见。

关键词：医疗服务  价格改革  建议

医疗服务价格改革是供给侧改革，是医疗体制改革的重要内容之一，它关系到人民群众的切身利益和医院的生存发展。医疗服务价格应该体现医务人员劳动价值以及医疗服务质量，合理制定和规范医疗服务价格有利于推进和深化医疗卫生事业的改革、进一步规范医疗服务行为、提高服务质量、促进医药卫生事业的健康发展。2016年7月，印发《关于推进医疗服务价格改革意见的通知》，明确了医疗服务价格改革目标、改革内容、改革方法、改革步骤。各地相继出台改革方案。福建省起步较早，于2015年7月开始就进行医疗服务价格改革，通过取消药品、耗材加成，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，逐步调整医疗服务价格， 同时推行三医政策联动。

一、医疗服务价格逐步改革的必要性

医疗体制改革的目的是解决人民群众看病难、看病贵的问题，维护医疗卫生事业合理有序发展，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。长期以来，我国医疗服务价格水平总体滞后，价格结构不合理，体现医务人员技术含量价值的医疗服务价格偏低，而大型检查、化验项目价格偏高，药品、器械耗材价格虚高不下，监管机制不健全，以药以耗养医普遍存在。这些长期积累下来的弊病是医改绕不过去的，改起来很难，需要在改革中不断的尝试和探索。

二、医疗服务价格改革以来的成效与存在问题

价格调整方面：就F省来说，从2015年起取消药品、耗材加成，经过前后4次平移、大调、微调，价格调整取得一定成效，各地市根据地区不同情况，按总体要求调高诊疗、治疗、手术项目价格、调低大型检查与化验项目价格，不同程度优化了医疗收入结构，减轻了患者负担，但同时也暴露了不少问题：

问题一、部分医疗服务价格扭曲。医疗服务涉及面广，专业技术性强，医疗服务价格调整是系统性工程，而有的地方为了调价而调价;由于定价权限下放，而价格调整机制不健全，没有建立科学统一的价格调整测算体系;各地市相关人员政策解读水平、组织成本测算能力有限;相关基础数据不健全、数据分析能力好坏差异等等。受上述因素影响，出现同级别地市之间、同级别医疗机构、同医疗服务项目的价格参差不齐，缺乏合理的比价关系。

问题二、补偿机制尚不健全，价格调整仍不到位，公立医院收不抵支现象普遍，持续良性运营面临挑战，迫切需要开源节流。

支付方式方面：2017年开始，福建省逐步铺开按病种付费方式，分批次、分地区开展按病种付费新模式。到目前为止，我市已经有306个病种实行按病种付费，有效降低了患者医疗费用负担，促进医院注重节约成本。但部分病种执行不到位，由于病种选择不合理，合并症、并发症居多，同病种不同患者个体差异影响等等测算不到位，导致费用差距较大;临床路径尚不规范，疾病编码、手术编码不统一，开立医嘱的医生对ICD编码熟悉程度比较低等等因素，制约着按病种付费的执行力度。

医药流通方面：近年来通过建立集中药品采购平台，阳光采购，实行地区带量议价采购，由医保监管，在一定程度上有效降低了药品成本。但药品招标过程中仍存在一些问题，部分药品招标价格与实际采购矛盾，出现招标价格低的药品短缺、甚至无药可购现象，影响就医用药，患者没有真正得到实惠。另外，医用耗材缺乏统一规范分类管理，没有规范的医用耗材编码、名称，一方面不利于使用单位对比识别，另一方面有碍于部门监管。

三、针对上述问题的思考与建议：

建立科学统一动态的价格调整机制。由国家医保局统一领导，形成“自上而下推进、事前预评估、事后跟踪评定”的良性循环路线。实际上，国家层面上早已提出加快建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制， 优化调整医疗服务价格， 重点优化调整体现医务人员技术劳务价值的价格，总体方案很明确，但具体实施过程中各地方法不一，缺乏科学依据，特别中小城市受观念及技术差异的影响，价格调整扭曲，走了不少弯路。因此，建立科学统一易操作的动态价格调整机制有利于改革的顺利进行。

组织以省为单位，由多部门参与的价格调整领导小组，制定统一的医疗服务项目成本测算方法、口径，进行技术培训。在充分考虑医务人员的工作时间、风险程度以及社会经济水平等因素的时，在充分调研的基础上统一权重及参数设置，将医务人员的技术劳务价值充分体现在项目成本中， 构建科学、精准的医疗服务成本核算体系。

加强药品、医用耗材的改革力度，规范医用耗材分类集中管理，督促政府部门真正管起医用材料，实施医用耗材注册、采购、使用等环节的规范管理。目前，各种医用耗材从编码、名称、规格型号都没有统一的标准，不同生产厂商提供的相同产品叫法不一，缺乏对比性，药械管理部门应尽快进行医用耗材分类管理，统一分类标准，统一标识，统一编码，推动采购、医保、医院、配送企业管理系统互联互通，持续推进阳光采购智能化采购平台建设，强化购销行为和价格信息监测。完善价格共享机制，扩大价格信息共享范围，按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则，通过价格联动相关措施促进降低药耗价格，并建立药械采购平台耗材交易履约考核机制。

积极进行医保付费制度改革。目前实施最为广泛的医疗保险付费制度—按单病种付费，在一定程度上，可以降低医疗费用，减少了不必要医疗服务的使用，提高了医院的诊疗效果。但以单病种去制定付费制度涵盖面过于狭隘，DRGs在很大程度上避免的了单病种的弊端，能够很好的在制定付费分组的时候，结合其他影响费用的因素，使疾病分组更为合理化。因此在继续进行按病种付费的同时，应积极配合推动DRGS付费方式的改革。

医院的医疗服务价格管理应从单一粗犷的价格政策执行转向精细化管理。随着医疗体制改革的不断深入，对医疗服务价格管理提出更高要求，从价格项目成本测算、医用设备和耗材准入把关、医疗收入数据分析、以及医疗服务价格的监督与内部控制，可以说医疗服务价格管理已经参与到医院经营管理的全过程。加強医疗价格内部精细化管理，规范医疗服务流程和医疗服务诊疗行为，根据收费数据，分析收费项目成本效益，分析医疗业务结构是否合理，优化医疗资源配置，避免浪费。

四、结束语

综上所述，医疗服务价格改革任重道远，需要在改革中不断创新，在实践中不断完善，以适应新时期的需要。

参考文献

[1]郑大喜，王莉燕，刘凡娜，吴静，田莎莉，谢雨晴，马泳，刘映琴.新形势下医院价格管理机构设置、人员配备与职能定位[J].中国卫生经济，2019，38（12）：44-48.

[2]陆守坤，郑胜寒.医疗服务价格动态调整机制研究[J].卫生经济研究，2020，37（01）：60-62.