新型冠状病毒肺炎疫情防控期间急诊内镜防控管理

谢 惠，张 杰，刘宇丽，王 昕

解放军总医院第七医学中心消化内科，北京 100700

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)目前在全球呈爆发性流性。随着疫情事态的发展，COVID-19已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[1]。新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[2]明确提出在粪便中可以检测到新型冠状病毒核酸，并且分离到具备活性的病毒。疫情期间对于需要急诊内镜检查的患者，疫情筛查与内镜检查问题并存，同时消化内镜操作不可避免产生气溶胶，在操作过程中接触大量分泌物及排泄物，使得疫情期间急诊消化内镜检查成为高风险操作。我院不属于COVID-19定点收治医院，且内镜中心无负压操作间。依据疫情期间诊疗规范及内镜中心现有条件，需要在最短的时间内对诊疗区进行重新布局，制订疫情期间内镜中心工作诊疗规范。疫情期间共计对24例患者进行急诊内镜检查及治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2020年2日1日至2020年2月28日在我院消化内镜中心行急诊内镜检查的患者24例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 组织与防控培训：(1)成立应急防控小组：接到COVID-19疫情防控通知后，在原中心感控小组的基础上，由科主任任组长，技师长任副组长，增加感染控制医师、技师及护士各2名组成应急防控小组。负责疫情期间内镜中心感染控制工作，其中包括：科室诊疗措施的制订，临时区域设定方案，疫情上报，科室人员流动去向，体温检测日报告等工作。

(2)拟定疫情期间消化内镜诊疗规范及重新布局诊疗区域：依据《关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第三版)的通知(国卫办医函〔2020〕66号)》[3]，卫健委制定的“关于印发北京市新型冠状病毒感染的肺炎医务人员防护指南的通知”和中华医学会制定的“新型冠状病毒肺炎疫情形式下消化内镜中心清洗消毒建议方案”，制定了本中心COVID-19疫情形式下消化内镜诊治操作流程。对内镜中心原有操作间进行重新布局，形成符合规范及感染控制需求的清洁区、半污染区、污染区，且每个区域之间均具备缓冲区及配备流动水洗手设施。内镜操作人员防护步骤：(清洁区)换工作服、带帽子、口罩、穿防护服—(潜在污染区)防护镜、面屏—操作间(污染区)—操作结束在操作间脱去污染手套，手卫生—(缓冲间)脱防护装备、手卫生—清洁区(沐浴、更衣)—办公区。

(3)疫情培训：通过网络学习平台，全员学习中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的相关疫情指南、指导意见及医院发布的工作通知；个人防护隔离技术操作；卫生行业标准[4]进行学习及本中心COVID-19疫情形式下消化内镜诊治操作流程。掌握科室现有区域重新划预检区：预约登记区；候诊区。对全员进行防护培训，穿脱隔离衣流程熟练掌握，进行培训并实战演练。人员防护标准，根据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(2016)风险评估，我科操作评估属于高风险操作。全员以二级防护为主，如遇疑似患者全员升级为三级防护。对内镜洗消人员进行特别培训，熟练掌握疫情期间内镜洗消流程。对排查环节严密布置，设置内镜中心患者排查登记表，内容包括：患者一般资料，联系方式，家庭住址，患者14 d有无武汉接触史或去往湖北等疫区，与COVID-19确诊及疑似人员接触史，近期有无发热及感冒症状等。

(4)岗位调整：人员重新分配，以组为单位，每日安排两组人员应对急诊，一组为一线班，一组为二线班，无急诊时两组人员在不同区域备班，每组由一名医师、护士、洗消员组成，人员固定轮换。科室设立临时由科主任牵头，副高职称以上医师组成的三人筛查小组，对所有需行急诊内镜检查的患者进行风险及可行性评估。

1.2.2 急诊内镜诊疗：(1)预约筛查：患者持内镜申请单预约，首先对预约患者或家属检查是否规范佩戴口罩、测量体温、填写患者筛查表；预约区规定一人进入登记预约，人员距离≥1 m。对于出现呼吸系统疾病的患者，必须经过内镜医师及相关科室医师会诊及筛查。

(2)内镜诊疗当日筛查：内镜检查当日，患者持内镜预约单到达指定候诊区域，护士首先检查患者佩戴口罩情况，测量体温，填写患者筛查表，护士再次问诊：如患者出现感冒、咳嗽等症状时，第一时间报告操作医师，商榷取消或延期内镜诊疗。严格登记每日操作医师、配合护士及接诊护士姓名，与急诊患者信息绑定存储，一旦患者出现异常情况，第一时间隔离所有接触过患者的医护人员，将感染范围降到最低。

1.2.3 内镜诊疗：(1)操作间准备：操作间消毒粒子悬浮器(XDKT-SD01)对操作间进行过氧化氢喷雾式消毒。在消毒前后对操作间进行空气培养，方法如下：使用90 mm营养琼脂平皿，布置设4角及中央点，4角的布点位置距离墙壁1 m，高度为距地面0.8～1.5 m。分别在操作前未消毒时、操作前消毒后、操作后未消毒、操作后消毒后四个时间段进行空气培养。

(2)内镜及物品准备：内镜装入密封袋推车推入操作间，所有附件及物品均为一次性使用。

(3)操作中物品及耗材处理：患者在检查进镜端用一次性中单围挡内垫吸水垫，呕吐物及排泄物及时清理，操作期间将使用的物品及耗材按标准投入黄色垃圾袋及利器桶，动作轻柔避免大量气溶胶产生。

(4)操作后处理：操作结束后按中华医学会内镜分会在COVID-19疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案[5]进行清洗消毒。操作结束后内镜不做床旁预处理，将使用后的内镜放入密闭袋送入洗消间，过氧乙酸中浸泡5 min后再按进行常规内镜消毒，消毒液一人一抛弃。操作间、及洗消间进行终末消毒。转运车及操作床表面2 000 mg/L含氯消毒液擦拭。一次性吸氧装置及负压吸引袋封闭投入黄色垃圾袋，操作结束双层黄色垃圾袋封口注明垃圾类别。环境及物表消毒各区域均严格按照《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》《医疗废物管理条例》要求做好诊疗环境(空气、物体表面、地面等)、医疗器械及患者用物等的清洁、消毒[6]。污水处理参照《医疗废物管理条例》的相关规定，清洗槽、漂洗槽或全自动清洗消毒机等排出的污水，需用医疗废水消毒设备进行消毒后，再排放入医院污水处理系统。

(5)标本送检：所有活检内镜标本用双层标本袋密封后送检。

1.2.4 隐匿患者应急处理：对隐瞒病史，在前期排查的基础上，进行内镜诊疗后的电话随访，并在患者离开2 d、7 d、14 d分别进行随访。其中对诊疗后出现呼吸系统疾病症状的患者，保持不间断的联系，及时逐级上报，并对当天操作的医护人员进行体温及相关症状的检测与上报。

2 结果

2.1 临床特征行急诊内镜检查及治疗患者24例，

男19例，女5例，年龄12～89岁，中位年龄61.5岁。其中6例CT显示肺部感染，包括(3例ICU长期呼吸机辅助呼吸，住院日40～240 d，平均住院日78 d。1例患者85岁股骨颈骨折术后3 d解除便血，住院14 d。2例患者急性胰腺炎伴胆道梗阻，入院3 d，核酸检测阴性。所有患者均否认有密切接触史，否认到过疫区，根据患者临床表现，排除COVID-19。

2.2 内镜特征行胃镜检查10例(41.67%)，行结肠镜检查5例(20.83%)，行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)9例(37.5%)。疾病症状分布：食管异物2例，消化道出血4例，床旁放置鼻胃空肠管4例，结肠癌术后复查1例，消化道肿物术前活检2例，食管扩张术1例，内镜黏膜下剥离术1例，胆管梗阻伴黄疸7例，胆管恶性肿瘤2例。

2.3 空气消毒结果4个操作间分别在操作前未消毒及消毒后、操作后未消毒及消毒后，进行空气培养，消毒前空气平均菌落数≥4.0。消毒后空气平均菌落数均≤3.0。空气消毒结果如表1所示。

表1 各内镜操作间空气菌落数Tab 1 Colony forming units in each room cfu/皿

注：△代表细菌菌落，□代表霉菌菌落。

2.4 随访24例患者完成急诊内镜检查后，随访2周患者及家属无感染发生，均未出现院内感染。

3 讨论

3.1 快速反应防控落实到位2019年爆发的COVID-19疫情是中国乃至全世界传播速度最快、感染范围最广和防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件[7]。我科感控小组充分发挥应急作用，快速反应，利用网络平台全员理论学习，制订疫情期间符合急诊内镜检查与治疗的流程及规范，以小组为单位实践演练。在感控小组的带领下，全体人员同舟共济，科学防治，践行内镜人的担当。

3.2 筛查贯穿始终是规避感染的重中之重急诊内镜操作风险大，在急诊内镜前需常规进行胸部CT、血常规、C反应蛋白检查，疑似患者加做核酸检测。制定规范化流程，为患者病情需求合理开展急诊内镜。我科通过合理筛查对24例急诊患者进行检查及治疗。对于检查前出现呼吸道疾病异常症状的患者，由内镜医师提出申请，筛查小组进行视频等方式的科学评估，筛查工作贯穿始终，预约、内镜当日、内镜结束随访，以达到疫情期间内镜治疗安全。

3.3 精准施策消毒规范操作间消毒利用空间消毒粒子悬浮器在操作前后分别进行消毒(以速率30 ml/min喷雾20 min，消毒剂共用600 ml)，对200 m3胃镜中心手术室内消毒后空气平均菌落数≤3.0，符合GB15982-2012《医院消毒卫生标准》中手术室内消毒后空气平均菌落数≤4.0相关要求。最终我们以科学合理的方法进行操作，在医护防护规范实施的同时，对洗消员进行特别培训，严格遵循先消毒后清洗的消毒原则，特别注意患者分泌物、排泄物的终末消毒，最终实现零感染的目标。

面对突如其来的COVID-19爆发，传染性强且传播范围广。我们始终把患者安全放到第一位，对疫情爆发的初期可做出快速反应，精准实施防范对策。实践证明科学防护，在疫情期间对于急诊内镜检查及治疗流程是可行的。