子宫浆液性癌12例临床分析

张梦凡，纪妹

（郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052）

子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤，近年来，其发病率呈上升趋势。美国癌症协会预计2019年美国将会有61 880例新发子宫内膜癌患者，并预计约有12 160例患者将死于此疾病［1］。子宫浆液性癌（uterine serous carcinoma，USC）属于特殊病理类型子宫内膜癌，发病率低，恶性程度极高，其发病率占子宫内膜癌的 3% ～10%，但死亡率却占 39%［2］。Boruta等［3］指出，在早期混合型子宫内膜癌中，即使浆液性成分占比不足10%，其相比于同期单纯型内膜样癌预后也更差。目前，尚未形成统一及规范的治疗方案及专家共识。本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院收治的12例USC的病例资料，探究其临床病理特征、治疗及预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年3月至2018年10月郑州大学第一附属医院收治的12例USC患者的临床病例资料。所有患者手术病理切片均经郑州大学第一附属医院病理科2位高年资医生阅片并出示报告确诊。

1.2 随访12例均采用电话随访并追踪病例资料。随访时间自手术之日起，总生存期（overall survival，OS）随访至2019年7月或随访期内死亡日期为止，无进展生存期（progression－free survival，PFS）随访至2019年7月或随访期内复发日期为止。

1.3 统计学方法采用SPSS 21 0统计软件分析数据，计量资料符合正态分布的采用均数 ±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示，以Kaplan－Meier法构建生存曲线。

2 结果

2.1 临床特征及术前CA125值12例患者年龄为49～77岁，平均（60 17±8 76）岁；BMI为 20 94～29 03 kg·m－2，平均（24 74±2 55）kg·m－2，超重及肥胖者（BMI≥24 kg·m－2）7例（58 33%）；11例为绝经患者，晚绝经者（未绝经者或绝经者年龄≥52岁）6例（50%）；3例合并高血压病（25%），2例合并糖尿病（16 67%），7例无合并症（58 33%）。9例以绝经后阴道出血为首发症状者均为早期（ⅠA、ⅠB和Ⅱ期），2例以腹胀及盆腔占位为首发症状者病理分期为晚期（ⅢC期和ⅣB期），1例以月经淋漓不尽为首发症状者为晚期（ⅢB期）。除2例患者缺乏数据外，6例（60%）ⅠA期及1例（10%）ⅢB期患者术前CA125值均在正常值范围内（0～35 U·mL－1），Ⅱ期、ⅢC期、ⅣB期各1例均高于正常值（30%），其中以ⅢC期（侵犯左附件）升高最明显，为 658 20 U·mL－1。患者术前CA125数值见表1。

2.2 治疗、病理及分期12例患者均行手术治疗，其中10例行全子宫联合双侧附件切除术联合腹盆腔淋巴结清扫术，另2例只行全子宫联合双侧附件切除术。6例术后辅助放化疗，2例术后单纯全身静脉化疗，1例术后单纯放疗，3例术后无放化疗。12例患者术后均采用紫杉醇联合铂类化疗。根据国际妇产科联盟（FIGO，2009年）修订的手术－病理分期，12例患者中ⅠA期7例（58 33%），ⅠB期、Ⅱ期、ⅢB期、ⅢC期、ⅣB期各1例。根据术后病理回示，6例为混合型癌（50%），合并息肉型2例（16 67%），合并透明细胞型或子宫内膜样型4例（33 33%），另外6例为单纯性子宫浆液性癌（50%）。深肌层浸润者1例，合并淋巴转移者1例，免疫组化示ER及PR表现为弱阳性或全阴性，P53、P16或 Ki－67（指数大于60%）阳性。见表1。

表1 12例USC患者CA125、病理及随访情况

2.3 随访结果12例均获随访，随访时间为5～64个月，中位随访时间21个月。7例ⅠA期患者中，1例因全身多发器官转移致死亡，2例随访期内分别发生阴道残端及腹膜后淋巴结转移，目前尚存活，其余4例无复发及转移。1例ⅠB期患者因全身多发转移死亡，1例Ⅱ期患者无复发及转移，3例晚期患者中1例死亡，另外2例已复发，复发率高达66 67%。中位PFS为 20个月，1、2、5年无进展生存率分别为75 0%、41 0%、20 5%。中位 OS为 35个月，1、2年总生存率均为90 0%，5年总生存率为30 0%。

3 讨论

USC多发于绝经后老年女性。本资料中患者平均年龄为 （60 17±8 76）岁，绝经患者占 91 67%（11／12）。不同于Ⅰ型子宫内膜癌，国内外学者多认为USC发病与初潮早、绝经晚、超重及肥胖、糖尿病、高血压等因素无明显相关性。但李小毛等［4］对广东省收治的101例子宫浆液性癌患者回顾性分析发现，超重及肥胖者占32%，高血压患者占22 8%，糖尿病患者占12 9%，并认为其为USC发病的高危因素。本研究中USC超重及肥胖患者占58 33%，高血压患者占25%，糖尿病患者占16 67%，均高于前者研究，提示其与USC发病可能有关。另外，有研究推测种族、乳腺癌病史也可能是USC发病的危险因素［5］。目前，关于USC病因尚未明确。本研究中，9例首发临床表现为绝经后阴道出血者病理分期均为早期，但此临床表现是否对预测病理分期有辅助作用尚未知。CA125作为一种肿瘤相关性抗原，对子宫内膜癌有一定的辅助诊断价值。但本研究中，除2例无检验数值患者外，6例ⅠA期及1例ⅢB期患者术前CA125均在正常范围内，仅1例Ⅱ期及2例晚期患者出现阳性数值，阳性率仅为30%，术前CA125检测对辅助诊断子宫浆液性癌的价值需进一步研究。

病理诊断是USC诊断的金标准。诊断性刮宫或宫腔镜检查是目前临床上最常采用的诊断方法。因低分化子宫内膜样癌与USC较难区分，病理组织学联合多种免疫组化标记可提高诊断准确率。USC的组织学最具特征的表现为肿瘤细胞异型性明显，上皮细胞一般呈复层排列，核大、深染，可呈乳头状、腺管型、实性增长，肿瘤组织周围可为萎缩性内膜，少见类型可伴广泛砂砾体形成［6］。典型USC免疫组化可表现为P53、P16高表达，ER及PR表达减少或全阴性。其他如PTEN阳性，IMP3高表达，Ki－67指数大于60% 也支持USC诊断［6－7］。本研究中，结合病理组织学及免疫组化结果均支持USC诊断。另术后病理分析发现，混合型占50%（6／12），提示USC常合并其他病理类型，免疫组化检测重要性更显突出。

手术及放化疗是目前USC的主要治疗方法。2019美国国立综合癌症网（NCCN）指南推荐USC手术治疗同卵巢癌，早期患者应行全面分期术，晚期患者则行最大程度的减瘤术［8］。本研究中，3例晚期患者术后病理示癌灶浸润深度＜子宫肌层1／2就发生宫外转移，提示其恶性程度极高，且2例未行腹盆腔淋巴结清扫术的早期患者预后均较差，其中，1例ⅠA期患者术后8个月发生腹膜后淋巴结转移，另1例ⅠB期患者术后仅半年就发现阴道残端转移，终因全身转移而死亡。所以，手术至关重要。目前，对于晚期患者是否采用放化疗基本无争议，但对于早期患者，仍存在不同观点。Basaran等［9］对于早期（Ⅰ～Ⅱ期）267例 USC患者术后治疗发现，术后有无采用放化疗联合治疗者4年生存率分别为84 9%、88 6%，差异不显著，指出对于早期术后患者行放化疗并未对其总生存率产生积极影响。但Cham等［10］通过对2 779例早期患者分析得出，术后化疗可降低ⅠB期及Ⅱ期患者死亡率，阴道近距离放疗可降低ⅠA期及Ⅱ期患者死亡率。本研究中，3例术后未进一步治疗的早期患者中，有2例复发，其中1例死亡，4例术后辅助放化疗的早期患者，1例复发，其余3例均良好，提示术后辅助放化疗对于早期患者有改善预后可能，但本研究病例数较少，需进一步研究证实。

USC预后极差。Mcgunigal等［11］分别比较Ⅰ～Ⅲ期子宫内膜样腺癌各级（G1、G2、G3）、透明细胞癌及USC后得出，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期中USC的5年存活率均最差（74 6%、56 7%、35 7%）。本研究中，尽管术后病理分期多为早期（9／12），但从整体看，其5年无进展生存率及总生存率（25%、30%）仍较低。其中1例ⅢC期患者术后仅5个月就因癌灶全身转移而死亡。本研究USC患者术后复发率高达66 67%，晚期患者术后均复发，提示患者预后与病理分期相关性较强。马莹等［12］发现USC患者预后与腹膜后淋巴结转移、术中残存肿瘤大小、术后辅助放疗有关。Zhong等［13］指出腹水细胞学阳性、子宫肌层浸润与患者无病生存率有关。关于USC预后危险因素的探究仍需进行。

USC恶性程度高，预后差。目前关于其病因、诊断、术后辅助治疗及预后危险因素等方面认识有限，仍需进行更多大样本、多中心、前瞻性的临床研究来探究发现。