基层医疗机构经济运行情况及管理体制现状研究

王婷 梁轶 郭晨曦 周莲姿

摘 要：基层医疗卫生机构是我国公共卫生体制中的重要组成部分，要实现新医改提出的人人享有基本医疗卫生服务的目标，需要进一步强化基层医疗卫生机构的公共服务水平。以基层医疗卫生机构的经济运行体制的现状研究为落脚点，分析其现阶段运行现状、运行情况及存在的问题，以及相关的应对策略，以期进一步健全基层医疗机构的经济运行保障体制。

关键词：基层医疗卫生机构;经济运行;管理体制

中图分类号：R197.1        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）15-0187-02

在我国，基层医疗卫生机构一般是指县乡村三级医疗卫生机构，包括县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等。它们是直接为村居最广大群众健康服务的医疗卫生机构，是实施基本公共卫生和基本医疗服务的重要载体，是我国医疗卫生服务体系的基础。

一、基层医疗卫生机构的经济管理运行现状

自2009年启动新一轮医药卫生体制改革以来，根据“保基本、强基层、建机制”的新医改要求，已基本建立了基层医疗卫生机构运行机制，各地也配套出台了不少特色做法，有力地推动了基层医疗卫生机构的发展。

（一）计划经济管控属性逐步淡化

2009年基层综合医改过程中，全国部分地区全面实施了基层医疗卫生机构实行以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”管理模式。经过多年的运行，实施过程中均不同程度地出现了两个根本问题，一是激励机制弱化，不利于调动基层医务人员的工作积极性;二是财政负担加重，分级诊疗推行成果不理想。国务院2016年4月6日的常务会议，确定了2016年深化医改六大重点之一便是完善基层医疗机构绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制。自2016年开始，部分实行收支两条线的省份（安徽省、湖北省、甘肃省等）开始取消基层医疗机构收支两条线管理模式，转为推行财政经费定向补助等新政。

（二）财务管理机制不健全

现行《基层医疗卫生机构会计制度（2010）》及《基层医疗卫生机构财务制度（2010）》是首次针对基层医疗卫生机构财会工作的专门规范，从财务制度和会计制度的角度体现了基层医疗卫生机构会计核算与财务管理特点，满足了医药卫生体制改革对基层医疗卫生机构的功能定位和财务管理要求，具有一定的合理性。但基层医疗卫生机构在财务管理上依然存在很多亟待解决的问题。一是由于基层医疗机构的整体人员配备不足，财务机构设置不健全，财会人员专业能力不足成为制约其经济运行健康发展的重要阻力。机构人员设置过于简单，缺乏人员内部的相互制约和相互控制，缺少相应的约束与必要的审核监督，不仅不利于财务的管理工作，也容易出现舞弊行为。二是目前基层医疗卫生机构尚未形成全面预算管理体系，预算内容侧重业务预算，尚未形成完整的財务预算。事前缺少资源规划的预算和审核，事中没有合理的控制监督，事后又缺乏相应的归纳评价，不利于基层医疗卫生机构的科学事业规划管理。

二、基层医疗卫生机构的经济运行情况

（一）资产规模不断扩张

2016年末，全国基层医疗卫生机构总资产3 624.11亿元，比2012年增加1 433.02亿元，长65.4%;平均每个基层医疗卫生机构总资产851.26万元。其中，城市社区1 304.16万元，较2012年增加500.90万元;乡镇卫生院780.66万元，较2012年增加303.56万元。资产规模的增加，有利于基层医疗卫生机构收治能力的提升。

（二）收入不断增长

2016年，全国基层医疗卫生机构总收入3 659.58亿元，比2012年增加1 307.78亿元，增长55.6%;平均每个基层医疗卫生机构总收入859.6万元。

（三）支出结构更加合理

从支出结构看，2016年全国基层医疗卫生机构的人员经费支出占比较2012年上升4.37个百分占，物耗支出（药品耗材支出）和公用经费支出均有所下降，符合相关政策预期;财政及上级补助收入基本覆盖基层医疗卫生机构人员经费支出，公益性进一步加强。

（四）收支结余增长较快

2016年，全国基层医疗卫生机构收支结余135.37亿元，比2012年增加96.79亿元，增长2.5倍，年均增幅36.86%。其中：城市社区较2012年增加43.17亿元，增长5.6倍，年均增速60.28%;乡镇卫生院较2012年增加53.62亿元，增长1.7倍，年均增速28.63%。基层医疗卫生机构收支结余率为3.7%，较2012年增加2个百分点，高于同期县级以上公立医院3%的收支结余率。

三、基层医疗机构经济管理体制存在的问题

（一）内部财务环境不佳

一是基层医疗卫生机构财务人员专业能力欠缺，只有22%的机构财务人员中高级职称在30%以上，26.8%的机构财务人员本科及以上学历比例在40%以上，人才队伍结构不合理。二是财务岗位设置不健全，目前在基层医疗卫生机构的财务机构岗位设置中，会计核算岗位最受重视，87.8%的机构单独设置了这一岗位，其次是成本管理岗位、资金管理岗位和资产管理岗位，只有三成左右的机构设置了预算管理岗位和审计岗位。三是基层医疗卫生机构决策机制不健全，95.1%的机构实行重大事项集体决策，但只有24.4%的机构建立了预算管理委员会或类似机构。

（二）信息系统集成程度低

随着信息化管理在医疗机构的普遍运用，基层医疗卫生机构也适时更新了信息系统，但由于专业信息化人员的配备不足，以及网络运行环境欠缺导致基层医疗卫生机构在信息化实施过程中困难重重。除此以外，基层医疗卫生机构在信息化建设过程中相较于大型公立医院更容易发生因缺乏顶层设计，部门之间协调成本高，从而导致信息化重复建设，业务模块软件集成程度低，从而增加数据的差错风险。尤其是随着会计集中核算的推行，将传统的会计核算职能进行了剥离，基层医疗卫生机构对本单位的财务情况的了解程度直接与其信息化水平密切相关。而政府会计制度的改革和推行，对基层医疗卫生机构的业务管理和会计核算提出了更高的管理要求。

（三）外部监督覆盖面小

基层医疗卫生机构具有数量多，规模小，资金分散等特点，常常是经济管理边缘地带，财政、卫生等各级主管部门往往无暇顾及，导致经济管理缺乏有效的监督，经济运行存在诸多不规范甚至不合法的地方。基层医疗卫生机构账务核算简单，大多属于财政全额拨款单位，预算方式单一，全面预算管理理念确实，预算只注重财政资金的收付执行，忽视预算引导、约束、考核管理的作用。基层卫生机构财务报表很少有经过注册会计师专项审计的，往往只是政府财政资金审计时会延伸涉及到，很多经济事项处于审计盲区。

（四）绩效考核导向性弱

目前，对各基层医疗机构的经济运行考核主体分散，考核形式五花八门，考核指标设计不科学，考核过程简单粗放，考核体系不科学。卫生、财政、医保、人社等部门均有各自的考核体系和指标，但是互相缺乏沟通联动，甚至部门间、指标间存在冲突现象。从外部环境来看，绩效工资制度动态调整机制尚不规范，全额财政拨款制度一定程度上对主管部门落实按考核结果核拨补助的调控力度造成了影响，导致基层单位员工的个人业绩与绩效不挂钩，从而挫伤员工积极性，导致其主观能动性和创新力不足。从内部环境来看，部分基层医疗卫生事业单位尚未建立健全、科学、有效的绩效考核方案，导致绩效工资的导向性不明显，对员工的激励作用受限。

四、健全基层医疗卫生机构经济运行与管理的策略

（一）以政府会计制度改革为契机，强化基层卫生医疗结构的内部财务管理，提高会计核算水平

政府会计制度开创了“双模式、双基础、双报告”的双轨制核算先河，旨在通过权责发生制的财务会计系统和收付实现制的预算会计系统完整地反映预算单位的财政资金预算执行情况和财务管理状况。对于以往执行收付实现制的基层医疗卫生机构来说，此次会计制度变革无疑是重大的。如何利用好改革契机强化机构的内部经濟管理水平，一方面需要机构进一步完善内部管理制度，建立更加科学规范的会计核算制度，加强财会人才队伍建设和培养;另一方面也需要财政部门和卫生部门加大对政府会计制度的宣传力度，适当延长新旧制度衔接并行的过程，加强对基层医疗卫生机构会计工作的指导，积极开展制度衔接培训工作，同时加强外部审计监督的常态化。

（二）提升基层医疗机构信息化水平，推动数据共享，积极探索推进财务集中核算

结合基本医疗的服务项目和范围，借助信息化建设，实现对公共卫生项目、基本医疗项目、居民健康管理和个人签约服务的有效支撑。注重加强对基层医疗卫生机构业务运行和医疗服务情况的全过程监测和全方位评价。依托分级治疗制度的推行，通过推广远程会诊、远程超声、远程病理等中心的打造，促进公立医院的优势资源向基层机构流动。通过数据系统的数据协调性，将临床指南知识库、循证医学临床路径应用指南等辅助诊断技术运用到基层医疗卫生机构诊疗行为的规范过程中。进一步探索人工智能、移动健康监测、健康医疗大数据等信息技术在基层医疗机构的应用，引入网上预约、在线咨询等服务，引导居民参与自我健康管理。

（三）深化基层医疗机构绩效考核改革，用绩效管理促进经济运行能力提升

主管部门应当进一步探索基层医疗机构的财政补偿机制改革，通过将鼓励定向补助与购买服务相结合，从而建立科学、合理、稳定的补偿渠道。同时，进一步完善基层医疗服务价格的形成机制，推动基层医疗卫生机构的健康可持续发展。对内规范基层医疗卫生机构的运营管理，建章立制，从提升员工积极性的目标出发，不断优化绩效分配方案，将绩效分配与岗位工作量、工作难易程度、工作重要性挂钩，调动员工的主观能动性，产生持续的内生向心力和创造力。

参考文献：

[1]  吴敏，等.山东省基层医疗卫生机构综合改革的政策效应[J].卫生经济研究，2012，（12）：19.

[2]  肖蕾.基层医疗卫生机构财会制度改革研究——基于政府会计制度背景[J].卫生经济研究，2018，（6）：61-64.