损伤控制技术在胫腓骨骨折治疗中的应用价值分析

张晶镭

( 沈阳积水潭医院创伤骨科 ， 辽宁 沈阳 110000 )

胫腓骨骨折是骨科临床中较为常见的骨骼损伤类型，多因交通事故、重物砸伤、高处坠落、击打伤等外力作用所致，常伴有软组织损伤、血管神经损伤及皮肤和骨质缺损。传统治疗方法是采用固定和复位，并辅以康复治疗，由于胫腓骨解剖结构的特殊性，治疗难度相对较大、周期较长，容易发生延迟愈合、不愈合及关节功能障碍等并发症，对患者的预后状况及生活质量造成严重影响[1]。损伤控制技术是指针对病情较严重的骨科患者，采取比常规手术治疗方法更加复杂和繁琐的治疗方式，及时控制患者的病情，避免患者病情继续恶化的一种技术手段和治疗方法[2]。本次研究着重探讨分析损伤控制技术在胫腓骨骨折治疗中的应用价值，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机选取本院收治的90例胫腓骨骨折患者作为本次研究的对象，病例选自2017年11月-2018年11月，患者入院后均经临床检查和X线、CT等影像学检查确诊。按照治疗方法分为2组，对照组45例患者中男性30例，女性15例；年龄17-56岁，平均年龄(30.5±6.2)岁；其中5例合并颅脑损伤、14例合并胸部损伤、18例合并腹部损伤，8例合并其他部位骨折。致伤原因:交通事故伤21例，高处坠落伤12例，重物压砸伤7例，击打伤5例。按Anderson-Gustilo分型，其中ⅢA型骨折15例，ⅢB型骨折25例，ⅢC型骨折5例；伴有失血性休克17例，体温异常降低11例，代谢性酸中毒症状严重8例，凝血功能障碍患者9例；骨折部位：胫骨上段段 8 例，胫骨中段 28 例，胫骨中 下段9 例。观察组45例患者中男性31例，女性14例；年龄16-57岁，平均年龄(30.7±6.8)岁；其中4例合并颅脑损伤、15例合并胸部损伤、17例合并腹部损伤，9例合并其他部位骨折。致伤原因:交通事故伤22例，高处坠落伤11例，重物压砸伤8例，击打伤4例。按Anderson-Gustilo分型，其中ⅢA型骨折15例，ⅢB型骨折25例，ⅢC型骨折5例；伴有失血性休克16例，体温异常降低12例，代谢性酸中毒症状严重9例，凝血功能障碍患者8例；骨折部位：胫骨上段段 7 例，胫骨中段 29 例，胫骨中下段 9 例。2组间的性别、年龄、合并损伤、致伤原因及骨折分型等基本资料比较不存在明显差异(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：对照组采用常规方法进行治疗。患者入院后均按照国际公认的系统检查程序 CRASHPLAN由创伤医师立即进行快速、全面的身体状况评估，进行NISS 评分、生命体征及气道通畅情况评估， 颅脑损伤者行格拉斯哥评分(GCS 评分)[3]。及时地完善各项实验室检查及影像学检查，包括床旁X线、B超及CT 重建检查，应注意避免患者的搬动次数。于第1个黄金时间内快速做出诊断，迅速进行心肺复苏，保持患者呼吸道通畅，必要时行气管插管并吸氧。密切进行心电监护，建立静脉通道，必要时给予深静脉置管行抗休克治疗，维持血容量，改善水电解质紊乱情况，纠正酸碱平衡，并立即给予抗生素抗感染治疗，待生命体征平稳后，即行复位固定手术治疗。观察组采用损伤控制技术进行治疗。按照损伤控制骨科治疗原则对患者进行分阶段治疗：第1阶段为早期治疗阶段，主要治疗措施为根据伤情危重程度及时进行救治、稳定生命体征、临时固定骨折部位、迅速建立静脉通道输注药物和液体、进行生理功能复苏、防止感染。针对开放性骨折患者，实施受伤创面的彻底冲洗清创，用肥皂水刷洗伤口周围皮肤，生理盐水冲洗伤口，双氧水消毒,0.1%新洁尔灭溶液浸泡伤口，最后用碘伏消毒皮肤，清除异物,去除坏死组织。注意观察脉管损伤情况，采用压迫、填塞和包扎方法彻底止血，必要时行介入治疗行血管栓塞。若患者存在肢体严重肿胀，仔细检查是否为骨筋膜综合征，一旦确诊需早期做筋膜切开减压及负压引流。采用跨越式外固定支架或石膏牵引外固定支架临时固定骨折部位，避免骨折断端移动进一步加重患者病情。对有腘动脉、桡动脉损伤的血管进行显微外科的修复，保持血管通畅，血供情况良好。第2阶段持续动态监测患者病情，并采取措施稳定患者的生命体征，损伤程度评分>20分者应及时送到重症监护病房 (ICU), 加强对病情和生命体征的监测，降低临床并发症发生率，防止病情恶化。对于机体处于生理功能耗竭的状态的患者进一步进行复苏，复苏的主要方式为限制性液体输入，通过控制液体的输入速度及输入量，使患者的平均动脉压控制在 90 mmHg，不要求达到正常血压值，这样既可以保持机体组织的血流灌注，又可减少患者的出血风险。及时纠正患者的酸中毒情况以及恢复患者的体温；对于凝血功能障碍者给予输入血浆，纠正改善凝血机制紊乱症状，恢复正常血容量；呼吸功能受阻者给予机械辅助呼吸。密切观察患者的身体状况及实验室指标，主要的指标有凝血酶原时间、C-反应蛋白、血清 IL-6 炎症因子，待患者病情稳定后行确定性治疗。第3阶段主要针对2期手术治疗身体虚弱、合并多处骨折、合并高血压、心脏病、糖尿病的患者，待其生命体征及合并疾病稳定后，并发症控制情况良好，结合患者的身体状态，确定最佳手术时机，严格按照计划尽早实施分期手术治疗，并加强对患者的针对性治疗。所有患者均行骨折复位内固定术治疗，具体依据患者骨折情况及个人意愿，分别采用普通钢板、自动加压钢板、带锁髓内钉等。骨折处理后，修复损伤的肌腱、神经及血管。依据伤口情况给予直接缝合、减张缝合等，力争1期关闭伤口，并给予伤口引流处理。所有患者术后均给予抗生素连续治疗 7-10天，并抬高患肢，术后1天即可根据具体情况开始进行功能锻炼。

3 观察指标：(1)临床治疗效果。显效：完全恢复正常生活，无严重并发症；有效：恢复正常生活状态，有轻微并发症但不会影响正常生活；无效：出现严重并发症，生活未恢复到正常状态或病情加重[4]。(2)并发症发生情况。(3)生活质量评分和患肢活动能力评分情况[5]。

5 结果

5.1 2组临床疗效对比：观察组的临床治疗总有效率明显高于对照组(x2=8.459.P=0.004<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较(n，%)

5.2 2组并发症对比：观察组各种并发症的总发生率明显低于对照组(x2=8.459.P=0.004<0.05)，见表2。

表2 2组并发症发生率比较(n，%)

5.3 2组生活质量与患肢活动能力对比：治疗前2组的生活质量和患肢活动能力评分均无明显差异(P>0.05)；治疗后2组的评分均有明显提高，而观察组提高的幅度明显大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后生活质量和患肢活动能力评分比较

讨 论

胫腓骨骨折多表现为开放性、粉碎性骨折，伴有全身多处骨折、软组织损伤及骨质缺损，患者多表现为机体代谢失常和生理功能紊乱，合并存在感染、失血性休克等严重并发症状，如果不能得到及时有效的治疗，可能会影响到患肢的预后状况，甚至危及到患者的生命安全[6]。

随着临床医疗水平的不断进步，以及临床医学研究的不断深化，损伤控制理论受到越来越多人的关注。所谓的损伤控制技术是以损伤控制理论为指导，改变传统常规手术治疗中的复杂繁琐过程，以简单、快捷的方式，及时有效控制患者的病情，促进患者机体功能的恢复，采用分阶段治疗方法，根据患者的具体情况选择最佳手术时机。胫腓骨骨折具有伤势严重、软组织条件差、致残率及截肢率高等特点，是骨科治疗的难点之一。在治疗过程的早期彻底的清创是治疗能否取得成功的关键因素之一，应遵循彻底清除污染及坏死组织的原则，最大限度降低继发性感染的风险。控制大的活动性出血，小动脉可以结扎，对大血管损伤应夹闭，待骨折复位固定后给予吻合。对神经损伤条件允许行吻合术，也可考虑2期吻合[7]。本次研究结果显示，通过采用损伤控制技术，观察组的临床治疗总有效率为95.56%，明显高于对照组的73.33%(P<0.05)。观察组感染、骨髓炎、筋膜间室综合征等各种并发症的总发生率明显低于对照组(P<0.05)。治疗后2组的生活质量评分和患肢活动能力评分均明显高于对照组(P<0.05)。综上所述，损伤控制技术在胫腓骨骨折治疗中具有非常显著的临床应用效果和较高的临床应用价值。