新医改下的医院医疗档案管理优化

周政敏

摘 要：随着改革的不断发展与进步，我国医疗体系也进入大刀阔斧的改革过程中，在改革过程中医院的医疗档案管理工作极其重要，医院必须要积极响应国家改革号召，对医院内部的医疗档案管理进行整改，加强医院医疗档案管理工作，提升医院医疗活动进行的有效性，并为医院制定发展决策时提供可靠依据，让医院能够在新医改下实现稳定的发展。本文将以新医改为研究背景，对医院医疗档案管理的必要性加以研究，并提出管理过程中存在的问题，然后提出相应的管理建议，期望能够加强医院醫疗档案管理工作的有效性。

关键词：新医改;医院医疗档案管理;优化

医院医疗档案管理是医院进行医疗医护管理工作的重要历史凭证，随着我国新医改的不断深入发展，医院应当将医疗档案的管理工作作为档案管理工作的重点，实行规范化、标准化的管理，让医疗档案能够为医院发展做出更多的贡献，也以此为契机提升医院内部工作的效率，促进医院新时期的有效发展。

一、新医改下医院医疗档案管理改进的必要性

1.为医院决策提供指导意见

规范化的档案管理工作能够让医院对信息进行合理的区分工作，让医院管理人员能够在使用查找档案管理工作过程中更加的便捷。医院作为新医改的主体，需要根据政府资源投入及内部体质等内容对医院的工作进行规划调整，在调整过程中需要根据医院实际发展情况进行分析，并以档案资料所提供的信息数据为依据进行分析统计，给医院决策提供更好的指导意见，确保资源能够合理的应用在医院医疗体系之中。

2.实时监督医院医疗信息

我国医院开展经营的时间都相对较长，在该过程中参与的医疗项目也较多，所产生的医疗信息数量也是极为可观的。所产生的医疗信息不仅包括日常接诊、参与手术等有关病人的信息，还包括医生医治患者的具体信息，因此为确保医院工作透明化，对医疗档案进行管理是极其必要的。档案管理与医疗信息的真实性有直接的关系，对医疗档案进行有效管理能够实时监督医院的医疗信息。

3.构建良好的医患关系

医院想要实现长期的经营除了需要提升自身医疗水平以外，还需要构建和谐的医患关系，该工作需要医疗档案信息作为辅助。因为，医院能够通过医疗档案中的信息对患者进行全面的了解，从而为患者提供更好的治疗方案。不仅如此，在发生医患矛盾过程中相应的就诊单、病历、药品购买单据等皆可作为证据，及时给出患者相应的证明，避免出现医生和患者之间因小矛盾而出现关系僵化现象，可以说医疗档案为医患之间建立起了信任的桥梁。

二、医院医疗档案管理工作存在的问题

1.管理理念与模式的问题

部分医院对医疗档案管理工作的重视度不高，其原因是由于领导层人员过于重视医院的经济效益，在加强医院经营管理过程中忽视了对医疗档案的管理工作;领导层人员对医疗档案管理的态度影响着其他管理人员的态度，领导层人员不重视的态度导致医疗档案管理工作效率和质量都较为低下;管理人员并没有医疗档案管理理念，在日常工作过程中没有合理的运用医疗档案，多数医院对医疗档案的管理都仅限于保管，导致医疗档案的利用率较低，无法真正发挥其作用。新医改背景下，部分医院仍然受传统管理观念的影响，采取传统的管理模式，即以纸质化记录为主，该种管理方式比较容易出现资料的丢失和损坏，且极易出现信息丢失的现象。加之没有对其进行统一管理，信息材料极为混乱，容易出现信息延迟现象，对新医改背景下的医疗档案管理发展极为不利。

2.管理人员与流程的问题

部分医院在新医改过程中根据要求制定了规范的医疗档案管理制度，但是却并未对管理档案的人进行管理，导致医院医疗档案管理制度在实施过程中存在一定的困难，且效果不太明显。医疗档案管理人员基本上都是非专业人员，所以在管理过程中不会灵活变通，导致管理流程十分的混乱，影响了医疗档案管理的政策进行。流程不规范主要体现在以下几个方面：①开展医疗档案管理期间并未制定员工的工作机制，所以导致工作期间员工不受规范化流程限制，降低了工作人员的工作效率;②管理人员工作重叠现象严重，缺少相应的责任管理机制，导致医疗档案在管理过程中出现问题后无法落实责任，以至于医疗档案管理一直无法全面的开展。

3.管理信息化与效率的问题

我国已经全面进入信息化发展时代，在信息化发展过程中医院改革也需要合理引入信息化技术，尤其是医疗档案管理工作，有加强信息化管理的必要性，信息化技术对医疗档案管理能够减少很多不必要的麻烦，提升档案管理工作的效率。但是，就根据目前医院医疗档案管理现状来看，部分医院在医疗档案管理过程中仍为完全适用信息化技术，导致档案管理的效率一直无法提升。由于在医疗档案管理过程中并未完全应用信息化技术，所以信息化档案管理系统还需进一步加强。部分医院在医疗档案管理过程中采用传统方式，在调阅医疗档案期间需要耗费较多的时间，不利于提升医院工作的实际效率。部分医院虽然建立了新医改制度，但是信息化档案管理系统的创新性不够，没有与医院系统做好衔接，导致医疗档案管理系统经常出现漏洞。

三、医院医疗档案管理工作的优化措施

1.医院管理理念与管理模式的创新

医院管理者需要认识到医疗档案管理的重要性，以及医疗档案在管理过程中的作用，改变以往的医疗档案管理理念。医院可以通过培训的方式加强对医疗档案管理重要性的普及工作，尤其是档案管理人员，更要加强对自身工作重要性的认知，在医疗档案管理过程中提升自身的工作责任心，做好医疗档案管理工作。医院规范化医疗档案管理过程中需要根据时代发展对原有管理模式优化创新，确保医疗档案管理能够跟随时代的发展不断的进步。为确保档案管理工作的有效性需要改变传统的纸质化档案管理模式，加强电子档案管理模式的应用，提升医疗档案管理的环保性。原有的医疗档案保存模式也应当加以改善，建立统一的医疗档案管理体系，对医疗档案进行合理划分，避免出现档案丢失损坏等现象。以下将对临床科室、职能科室以及重点环节与科室的档案整理工作内容进行详细的划分：

（1）临床科室档案的管理内容

在医院对档案进行管理过程中，由于临床科室的资料内容较多，所以建议临床科室用10个档案盒对其资料内容进行归档管理。10个档案盒的内容分别为：科室人员信息（依法执业）;人员职责、岗位职责;院科两级制度、诊疗规范、操作指南;排班表、交接班记录;设备清单;工作（培训）计划、（3年、1年）工作总结;科室医疗质量目标管理指标;院发红头文件、通知等;各种讨论记录本、登记本;医院和科室质量管理目录;应急预案。临床科室在进行档案资料整理过程中必须要遵循以下要求：1.保证提供的资料齐全、数据信息真实、存放要根据顺序进行、提供资料时要迅速;2.提供复印资料时需要确保复印内容的文字清晰且标有原件出处;3.自上一医院评审周期结束之后的材料必须要有效保持，尤其是近三年资料。

（2）职能科室的档案管理内容

医院职能科室的资料整理工作中医疗组的条目内容较多。详细整理内容如下：1.医院质量管理架构、院级管理委员会、医院医疗质量管理实施方案。如：医院委员会成立文件、医院伦理委员会、技术准入委员会会议记录（手术分级、准入授权记录、科研项目、药物试验、新技术现项目准入伦理委员会审核记录）、会议权威性发布等;2.医疗机构依法执业许可、核准、备案及规范性;3.特殊要求技术、专业上岗证（如PCR、母婴保健技术）;4.医疗、医技人员执业管理档案（注意新建科室）;5.医疗设备许可证、评价证明、设备清单;6.医疗技术管理档案。不仅包括目录、阶段总结，还要有到相关主管部门申请的第一手资料;7.新技术新项目开展档案;8.手术分级、高风险操作及特殊人员资质授权档案（包括用药人员资质及审核档案）9.科室医疗质量安全目标考核、绩效考核方案;10.三基三严及相关培训资料;11.医疗质量管理信息化建设（大数据）;12.应急预案（与医疗相关）及突发事件救治记录;13.医疗安全管理（预防、全过程、事后）;14.业务院长查房等材料必须要根据要求标准进行记录、整理、归档。

（3）重点环节与科室的档案管理工作

对重点环节与科室的医疗档案具体管理内容包括：1.对住院超过30天患者进行管理与评价，有评价分析记录;2.POCT管理;3.非计划再手术管理;4.病历质量控制（病案首页）;5.MDT工作（如文件、地点、规范化诊疗流程、奖惩办法）;6.危急值管理;7.手术安全核查管理;8.平均住院日管理;9.重点科室管理目标;10.重大手术审批、大量输血审批、调配;11.临床路径管理、单病种质量控制;12.肿瘤规范化诊疗。

2.培养管理人才，规范管理流程

在医疗档案管理过程中需要培养相应的管理人才，只有培养更多的优质人才能够让医院的医疗档案管理工作更好的展开。医院想要培养档案管理人才可以从以下两个方面入手：①对医院内部的档案管理人员进行集中管理，通过举办培训班的方式提升现有档案管理人员的专业水平，在招聘过程中医院需要对人才进行合理的筛选，选择有专业管理能力的人才，实现医院档案管理工作的规范化发展。在培训过程中还需要设置相应的考核内容，识别优秀的档案管理人员，并不断提升其档案管理水平;②对档案管理人员进行思想方面的教育，提升档案管理人员的职业道德素养和责任意识。在管理过程中需要建立责任落实机制，在出现问题时可以追根溯源，做到人人头上有责任，避免在档案管理发生问题之后无法找到责任人，或出现互相推诿的现象。

落实责任管理机制后的档案管理才能发挥其有效性，在该过程中必须要尽快制定规范化的档案管理流程，细化流程步骤和管理环节，并将其责任落实到个人身上，提升管理工作的效率。在医疗档案管理过程中还需要建立相应的工作制度来规范管理人员的工作方式和范围，避免出现管理重叠的现象给档案管理人员增加不必要的工作量，也能够通过该种方式提升档案管理人员的工作质量。

3.提升管理效率，建立管理系统

随着新医改的不断推进发展，医院想要深入落实改革就必须要应用现代化信息技术，通过建立医疗档案管理系统的方式让档案管理能够与医院整体管理实现更好的衔接，与此同时要不断拓展医疗档案的各种功能。在对医疗档案资料进行收集、整理、保存过程中可以使用云计算技术，对原始的医疗档案进行保存并备份，避免出现医疗档案丢失、损坏等现象，提升医疗档案管理的有效性。通过信息化技术来建立医疗档案管理信息系统，推动医疗档案管理的数据化、智能化发展，在对医疗数据查询过程中需要合理运用大数据技术，对档案信息进行快速的检索，并利用大数据技术和云计算技术建立医院档案网络平台，让医疗档案中的信息不仅能够被医院内部查询，还能够让患者自行查看，以人性化的管理模式提升医院服务水平。建立医疗档案的网络平台能够让医院内部和患者快速查询相关的医疗档案，有效的减少了档案管理人员的工作强度，让其能够有时间从整体上对档案管理工作全面调整管理，更好的为患者和医院进行服务。信息技术应用在医疗档案管理工作过程中可推动医院的改革发展，促进医院各项工作的有效衔接，不断提升医院的服务能力的同时，为医院发展决策提供更加有效的数据参考，推动医院医疗事业的全面发展，不断服务社会广大群众。

4.熟练使用医疗档案检查方法，对医疗档案进行及时检查

在对医疗档案进行管理过程中除去上述内容外，也需要对根据医疗档案检查方法及时的对医疗档案进行检查工作，具体检查方法有：1.对档案进行翻阅《三甲医院评审实施细则》中提出了以翻阅的形式队医院及科室是否建立完善规章制度、岗位职责、应急预案进行相应的查看工作，确定医院根本规定建立了医疗档案管理制度;2.对照核查。通过对照医院制度目录对所有科室资料是否建档立案进行检查工作;3.访谈提问。在科室建档立案的基础上，对各级医护人员进行访谈，看掌握了解的实际情况。4.核对数据。根据医院提供的大数据及各项指标，到临床科室及相关职能科室核对数据，看是否相符;5.细查规范性。在临床检查过程中，检查细节，看是否规范。例如：人人掌握“手卫生”规范。6.对比院科两级。科室要根据医院的制度，建立起自己的切合科室实际的规章制度。对比院科两级的制度，看是否科学;7.查看统一性。查看两级制度是否统一，如有矛盾，要求立即修改;8.追踪连续性、有效性。对相关规章制度的修订进行追踪，看修订痕迹及依据，并具有操作可行性和实效性。9.考核知晓率。对全员掌握“基本理论、基础知识、基本技能”的情况进行抽查考核，做到准确规范。

四、结语

新医改的施行推动了医院的改革发展，在改革发展过程中医院必须要对档案管理工作加强认识，并充分的发挥医疗档案管理工作在医院服务中的作用，建立相应的管理平台更好的服务于医院。目前，医院医疗档案管理工作还存在些许的不足，所以在管理过程中需要有针对性的制定管理策略，让医疗档案能够全面的发挥出其作用。同时，提升档案管理人员的认知和责任意识也尤为重要，需要通过定期培训考核的方式提升管理人员职业道德及综合素质。引进现代化信息技术也是提升档案管理的关键，信息化时代下医院需要与时俱进，提升医院医疗档案的信息化管理，推动医院改革发展。

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（作者单位：潍坊医学院附属医院）