“单向”导丝技术结合新型Castor分支支架植入在Stanford B型主动脉夹层患者胸主动脉腔内修复术中的应用效果及体会

孙玉桂，张显岚，孙江滨

自DAKE等[1]1999年首次报道了采用胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）术治疗胸主动脉疾病并取得一定效果，TEVAR术在临床中的应用越来越广泛，且并发症越来越少。2009年，美国血管外科医师协会就择期TEVAR术重建左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）已基本达成共识，并纳入指南[2]，指出该术式可降低术后上肢缺血、脑卒中等并发症发生风险，但目前关于直接完全、部分封堵、杂交手术或预开窗、原位开窗、烟囱支架重建到分支支架重建LSA尚存在争议[3-5]。2017年6月，一种新型胸主动脉国产Castor分支支架经过大量的临床验证后经过中国食品药品监督管理局（CFDA）认证，成为全球首款主动脉分支支架，且目前已广泛应用在全国多家三级综合医院。本文旨在探讨“单向”导丝技术结合新型Castor分支支架植入在Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术中的应用效果及体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年8月—2019年8月桂林医学院第二附属医院、桂林医学院第一附属医院及桂林市人民医院收治的行“单向”导丝技术结合新型Castor分支支架植入治疗的Stanford B型主动脉夹层患者58例。纳入标准：（1）近端锚定区距离≤15 mm，近端锚定区直径≤40 mm，LSA与左颈总动脉距离≥5 mm；（2）无结缔组织疾病及家族遗传病史；（3）无感染、发热；（4）既往无手术史。所有患者中，男46例，女12例；年龄41～82岁，平均年龄（57.1±13.2）岁；疾病类型：急性主动脉夹层54例，慢性主动脉夹层4例；麻醉方式：局部麻醉19例，全身麻醉39例。

1.2 新型Castor分支支架的各项参数及术前评估策略 新型Castor分支支架各参数如下：新型Castor分支支架主体近端直径规格有26、28～44 mm，主体远端直径规格有20、22～44 mm，锥度规格为6 mm，LSA直径规格有6、8～14 mm，主体长度规格有60～210 mm，LSA长度规格为25、30～45 mm，所有LSA后移长度规格包括5、10、15 mm，因此产品规格齐全，可供选择的尺寸范围大，符合完全个体化定制，基本可满足广大患者的需求，缩短术前准备时间，新型Castor分支支架外形特征见图1。

术前评估：患者术前均常规行64排128层及以上螺旋CT检查，并应用endosize软件准确评估三维CT成像，必要时应用3D打印模型评估主动脉夹层累及范围、近端破口至LSA距离、近端锚定区直径、远端锚定区直径及破口数量，LSA的直径、弯曲、狭窄情况，LSA与左颈总动脉的距离，双侧股动脉受累情况，入路有无狭窄、钙化等，主动脉三维CT成像见图2A。

图1 新型castor分支支架外形特征Figure 1 Shape characteristics of new castor branch stent

1.3 手术方法 结合患者疾病特征及身体状况、相关部分测量的难易程度、真假腔大小来决定麻醉方式（包括局部麻醉、气管插管全身麻醉），本组患者全身麻醉39例，局部麻醉19例；麻醉成功后，在患者右肱动脉常规穿刺置鞘（6 F或5 F）置猪尾导管以便于术中行升主动脉根部造影（见图2B），左肱动脉穿刺置鞘7 F以便于分支系统套帽经鞘管拉出；而后根据患者术前评估选择左侧或右侧股动脉（一般选夹层受累较轻、真腔大且无严重扭曲或钙化、狭窄、远端无较大内膜破口侧）进行切开，取平行于腹股沟韧带下1 cm处做一横行切口（长约4 cm），分别分离股深动脉、股浅动脉、股总动脉并套带，而后在直视下采用Seldinger法穿刺股动脉，导丝配合导管进入髂总动脉，结合术前CT血管造影（CTA）评估真腔走行，退出导丝，让猪尾导管头端自然成形并向前推行，这样导管不易进入假腔，并在腹主动脉下端分段手推造影剂，再结合腹腔干动脉、肠系膜上动脉、左右肾动脉开口于真假腔的情况，判断猪尾导管是否一直走行在真腔内，直至导管跨过夹层近端破口到达升主动脉，再在猪尾导管内放入超硬导丝，退出猪尾导管和穿刺鞘，沿超硬导丝置入Cook公司生产的8 F长鞘（长90 cm），在8 F长鞘内放一根导丝和5 F单弯导管，即可保证两根导丝均在真腔内，8 F长鞘退至降主动脉段，5 F单弯导管配合导丝在主动脉弓部超选LSA，导丝进入LSA-左腋动脉-左肱动脉，经过预留的7 F鞘引出5 F单弯导管，调转过来从左肱动脉引出的导丝植入单弯导管，从上往下经过股动脉切口牵出单弯导管，这就建立了分支导丝通道。输送系统沿超硬导丝进入，而分支导丝经预先建立的肱-股通道导管进入，在降主动脉端解除导丝缠绕后退出软鞘及外管，支架进入主动脉弓，再次行CTA以明确LSA开口及分支支架定位准确无误后快速释放支架主体，助手拉体外分支导丝和导引导管释放分支支架（见图2C），再次经升主动脉造影，确认左颈总动脉、LSA及主动脉支架通畅、无内漏等。最后，撤出整个输送系统，缝合股动脉切口，肱动脉穿刺处予以压迫包扎，手术结束。随访（9.5±3.2）个月，患者返院复查主动脉三维CTA见图2D。

1.4 观察指标 记录患者手术情况（包括手术成功率、手术时间、术中出血量、住院时间、LSA直径、LSA与左颈总动脉距离、近端锚定区直径、近端锚定区长度）、并发症发生情况（包括内漏、急性心肌梗死、左锁骨下动脉起始端闭塞等）及预后，并比较患者术前及术后3个月胸主动脉、腹主动脉的真、假腔直径。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，术前与术后3个月观察指标比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 患者术中新型Castor分支支架主体均一次释放成功，其中1例分支支架释放出现故障，无法拉开分支套帽而导致无法释放分支支架，最后将导丝拉断，考虑早期产品设计缺陷，故患者手术成功率为98.3%（57/58）。手术时间为（91.5±26.4）min，术中出血量为（52.2±16.5）ml，住院时间为（8.6±1.2）d，LSA直径（9.5±1.8）mm，LSA与左颈总动脉距离（9.9±3.1）mm，近端锚定区直径（30.5±2.1）mm，近端锚定区长度（13.2±1.3）mm。

2.2 并发症情况及预后 患者术中出现内漏2例，该2例均为Ⅲ型主动脉弓主动脉夹层患者，考虑因成角较大，加上选择的主动脉支架尺寸不够，支架与主动脉壁贴服不紧密所致，经隔绝瘤腔完全血栓化治疗而达到治愈；急性心肌梗死1例，抢救成功；LSA起始端闭塞1例（术中分支支架未展开），为术中分支导丝拉断患者，术后无脑梗死、左上肢缺血、乏力等表现，左上肢血压较右上肢低约10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未做特殊处理。

2.3 术前、术后3个月胸主动脉、腹主动脉的真、假腔直径比较 患者术后3个月胸主动脉真腔直径较术前扩大，假腔直径较术前缩小，差异有统计学意义（P<0.05）；患者术后3个月腹主动脉真、假腔直径与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

3 讨论

图2 患者不同时间段血管造影变化情况Figure 2 Changes of angiography in patients at different time periods

表1 患者术前与术后3个月胸主动脉、腹主动脉的真、假腔直径比较（n=58，±s，mm）Table 1 Comparison of diameter of true and false lumen of aorta and abdominal aorta before operation and 3 months after operation

表1 患者术前与术后3个月胸主动脉、腹主动脉的真、假腔直径比较（n=58，±s，mm）Table 1 Comparison of diameter of true and false lumen of aorta and abdominal aorta before operation and 3 months after operation

时间 胸主动脉直径 腹主动脉直径真腔 假腔 真腔 假腔术前 16.5±6.1 16.6±6.5 14.5±2.2 15.4±3.1术后3个月 30.6±2.1 9.2±3.1 15.4±3.3 13.7±4.0 t配对值 -3.22 -4.12 -1.45 -0.87 P值 <0.05 <0.05 0.08 0.19

3.1 TEVAR术重建LSA的必要性 （1）预防脑卒中：脑卒中是TEVAR术严重并发症[6]，多因LSA闭塞所致，尤其是左、右侧椎动脉重度狭窄甚至闭塞，封堵LSA可导致左侧椎动脉急性闭塞，易导致严重脑缺血发作等并发症，甚至瘫痪、死亡。（2）预防脊髓缺血：脊髓缺血是TEVAR术后严重神经系统并发症。一项欧洲注册研究认为，重建LSA对保护脊髓具有重要意义，脊髓缺血主要原因有封堵LSA后未重建其血供、降主动脉植入2个或2个以上覆膜支架、合并腹主动脉瘤覆膜支架植入术、术中长时间低血压等[7-8]。近年来，Stanford B型主动脉夹层患者采用TEVAR术治疗后，针对远端发生腹主动脉夹层瘤样扩展需再次行全腔内覆膜支架重建手术的患者越来越多，截瘫发生率随之升高，因此术中重建LSA十分必要。（3）既往行左侧乳内冠状动脉旁路移植术的冠心病患者及左上肢有动静脉透析通路者需重建LSA[9]。LSA重建是患者的生命通道，既往行左侧乳内冠状动脉旁路移植术的冠心病患者及左上肢有动静脉透析通路者采用TEVAR术治疗过程中，LSA不能封堵甚至部分遮盖。LSA是为大脑、脊髓和左侧上肢提供广泛血液供应的重要通道，因此应在术中最大范围重建 LSA[10]。

3.2 目前对近端锚定区距离≤15 mm重建LSA几种常见手术方式的优缺点

3.2.1 烟囱支架技术 烟囱支架技术操作较简单，该技术是将现有支架进行简单组合，无需个体化定制，一般需要满足2个条件[11]：（1）主动脉弓部与靶分支血管成角<30°；（2）主动脉弓较陡峭，若主动脉弓较平坦或与靶分支血管成角较大甚至垂直，植入的烟囱血管支架则易出现Ⅰa型内漏[12]，还可能会导致支架血管出现狭窄或闭塞。因此，术中选取的烟囱支架一般需超出主体支架头端1 cm释放，2个支架在主动脉弓上平行并列，但随着主动脉的搏动血流，烟囱支架可能会对动脉壁造成损伤甚至出现逆撕A型夹层。但是，目前并无专为烟囱支架设计的分支支架，2个支架的品牌、材料、径向支撑力完全不同，可能会导致主动脉内壁受力不均匀，进而加大主动脉损伤风险，故其远期效果有待观察。

3.2.2 开窗支架技术 目前，开窗支架技术主要包括预开窗支架技术和原位开窗支架技术，但二者均会破坏支架的整体结构和稳定性，可能会导致支架变形、移位[13-14]。另外，手术操作相对复杂，激光能量大小及穿刺针方向均较难掌握，尤其是术中需多角度、多体位反复造影确认并定位开窗支架，导致手术时间延长，进而致使术者暴露在射线下的时间延长，易并发内漏，而大内漏需再加带膜分支支架，费用增加，甚至开窗手术失败，中转烟囱支架[15]等。预开窗支架在体外部分释放后再收回，气体残留排除不净，或激光原位开窗产生的气体、碎屑可造成小血管栓塞，进而增加了脑卒中发生风险。再者，开窗支架技术是否通过医院医学伦理委员会审批、医生是否有开窗支架手术资质、患者及家属是否知情同意均可能会为日后可能发生的医疗纠纷留下隐患。

3.2.3 杂交技术 杂交技术具有一定的外科开放手术基础及血管缝合技巧，手术需采用全身麻醉，不良反应较大，手术操作复杂，手术时间较长，且术中需阻断颈部血管，故存在脑部并发症发生风险，而术中臂丛神经损伤及术后人工血管感染、吻合口出血、吻合口狭窄、假性动脉瘤等并发症均较棘手[16]。

3.2.4 单分支支架技术 烟囱支架技术、开窗支架技术及杂交技术均存在Ⅰa型内漏的可能，而持续存在的Ⅰa型内漏是再次手术干预需支架植入、术后主动脉瘤突发破裂导致死亡的主要原因；另外，烟囱支架技术、开窗支架技术、杂交技术均在主动脉弓上操作且操作复杂，手术时间长，易导致脑梗死等严重并发症，而单分支覆膜支架弓上操作相对简单，手术时间短，发生斑块脱落或气体栓塞可能性小，避免了开窗支架技术对支架主体移植物的结构破坏，也避免了烟囱支架技术引起的Ⅰa型内漏，符合人体血管的生理解剖，因此该技术是TEVAR术中重建LSA血流的最佳方案。

3.3 国产新型Castor分支支架的应用体会、学习曲线、应用指征 国产新型Castor分支支架具有独特的一体化结构，形态上更符合人体血管的生理解剖特点，稳定性好，远期移位风险低，术式标准，操作安全规范，内部设计合理，5～30 mm的分支后移长度可使分支支架多维度摆动角度，适应不同的分支走向，软鞘过弓+预弯锥形头保证了其可良好地通过弓部，分支的拉线式快速释放，定位精准，更保证了隔绝效果，免去了杂交技术或分期手术的痛苦，对有一定介入手术经验者来说，操作简单易上手，手术难点在于解开分支导丝与主体的缠绕，需一定耐心和学习曲线，因此术中一般放大主动脉弓部，仔细观察头端的8字形显影点，使其位于小弯侧，并成1字形，分支的4个O形显影点位于导丝的大弯侧，即可精准定位，便于观察并解除导丝缠绕。对于Castor分支支架直径的选择，支架直径放大5%～10%可能较理想，直径过小可能导致目标血管支架和分支支架存在缝隙，进而增加内漏发生风险，而直径过大也可能会导致血管内膜损伤，发生逆撕夹层可能[17]。

单分支支架技术应用指征[18]：（1）Stanford B型主动脉夹层近端破口距离左锁骨下动脉<15 mm的患者；（2）联合杂交技术和烟囱支架技术、开窗支架技术、潜望镜技术将分支支架植入左颈总动脉，用于主动脉弓部动脉瘤、主动脉穿透溃疡、假性动脉瘤、主动脉创伤等疾病的治疗；（3）用于TEVAR术后Ⅰa型内漏的补救处理。

3.4 Castor分支支架植入术中的“单向”导丝和“双向”导丝技术 在Castor分支支架植入术操作过程中，建立分支支架通道可采用从下往上的导丝技术（与主体支架的导丝方向一致，称为“单向”导丝技术），也可采用从上往下的导丝技术（与主体支架的导丝方向相反，称为“双向”导丝技术）。在Castor分支支架植入初期，使用“双向”导丝技术，即导丝先后通过左肱动脉-左腋动脉-LSA-降主动脉-髂外动脉-股动脉切口导出，但在导丝通过LSA开口超选进入降主动脉真腔时，导丝易进入假腔，反复调整可造成手术时间延长，导致夹层内膜损伤，破口增大，如果发现不及时可能会造成手术失败甚至死亡[19]。经过反复研究，本院患者均采用“单向”导丝技术，即导丝先通过切口侧股动脉-髂外动脉-降主动脉-LSA-左腋动脉-左肱动脉导出，术中使用了Cook公司90 cm的8 F长鞘，费用增加并不多，可同时容纳两根硬导丝，并通过其中的一根导丝配合单弯管超选LSA，进一步确保了两根导丝完全在真腔内，而在遇到超选困难时，可经过左肱动脉放置一个抓捕器于升主动脉，将导丝拉出左肱动脉，从而缩短手术时间，确保手术安全。

本研究结果显示，Castor分支支架植入治疗近端锚定区距离≤15 mm的Stanford B型主动脉夹层，手术成功率高达98.3%，LSA重建简单，效果好，仅1例患者术后出现LSA闭塞，分析原因为术中分支支架释放出现故障，考虑早期产品设计缺陷所致，目前上海微创公司已做了重大改进，使得分支支架释放更加容易。本研究结果还显示，患者术后3个月胸主动脉真腔直径较术前扩大，假腔直径缩小，与相关文献报道一致[20]。Castor分支支架作为全球首款分支型覆膜支架表明了我国在主动脉夹层的治疗领域已领先于国际[21]，我国将继续引领新型主动脉支架的研发与创新。

综上所述，“单向”导丝技术结合国产新型Castor分支支架植入治疗近端锚定区≤15 mm的Stanford B型主动脉夹层效果满意，术中重建LSA血运效果较好，并发症较少，但Ⅲ型主动脉弓主动脉夹层患者内漏发生可能性大，应提高警惕；但本研究纳入样本量较少，随访时间短，因此“单向”导丝技术结合国产新型Castor分支支架植入治疗的远期效果有待扩大样本量、延长随访时间进一步研究。

作者贡献：孙玉桂进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释；孙玉桂、孙江滨进行数据收集、整理、分析；孙玉桂、张显岚进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。