超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜肾癌根治术术后镇痛效果评价

陈悦 周振锋 汪俊恺 蔡放

腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、视野清晰、患者术后恢复快等诸多优点，已成为临床上治疗肾癌常用的手术方式。但由于术中内脏牵拉、组织缺血、二氧化碳气腹气体残留、术后组织损伤继发的炎性反应等原因，机体应激反应明显，主要表现为术后急性疼痛，若镇痛不全会对患者的生理和心理造成影响[1-2]。虽然使用阿片类药物术后镇痛效果较好，但患者容易出现恶心、呕吐等围术期并发症[3]。超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是近几年提出的一种新型神经阻滞方法，可广泛应用于躯干部位手术镇痛，能减轻上、下腹部（包括内脏组织）疼痛，减少术后镇痛药物的使用[4]。有研究报道发现后路QLB对腹部手术术后镇痛有效，但目前尚未明确能否减轻患者腹腔镜肾癌根治术后疼痛[5]。本研究拟评价QLB用于腹腔镜肾癌根治术后辅助镇痛的有效性和安全性，为临床应用提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年9月至2018年5月我院择期行全麻腹腔镜下肾癌根治术患者60例，均采用腹腔镜下经腹腔入路肾癌根治术。纳入标准：（1）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）无慢性疼痛病史、精神疾患史；（3）无严重心、肺系统疾病。排除标准：（1）肥胖[体重指数（body mass index，BMI）≥30kg/m2]或营养不良（BMI≤15kg/m2）；（2）正在使用镇痛药和（或）抗感染药物；（3）有脊柱外伤病史的患者；（4）有精神疾病的患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和QLB组，每组30例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、肿瘤大小等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手术室后进行心电监护，行颈内静脉和桡动脉穿刺置管。麻醉诱导采用异丙酚1～2mg/kg，芬太尼 2～4μg/kg，罗库溴铵 0.6～1.0mg/kg。麻醉维持采用瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）和七氟烷2%～4%，维持脑电双频指数（BIS）值 40～60。手术结束前30min，两组患者均静脉滴注芬太尼0.1mg和氟比洛芬酯100mg用于术后镇痛；盐酸托烷司琼注射液5mg静脉滴注预防术后恶心呕吐。两组患者手术结束后维持麻醉药物至麻醉恢复室进行麻醉复苏。

1.2.2 QLB操作方法 到达麻醉恢复室即刻（气管插管拔管前），由1位麻醉医师进行超声引导下后路QLB。患者取侧卧位，患侧朝上，髋关节和膝关节轻微屈曲。应用低频凸阵探头延腋后线在髂前上棘头侧至肋下行短轴平面扫描，直到在腰4横突水平可以清晰显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌等结构。严格消毒后，采用22G神经阻滞穿刺针平面内法进针。超声引导下使穿刺针到达腰方肌外侧面，回抽无血无气后注射0.375%罗哌卡因20ml，药液在肌肉和胸腰筋膜平面扩散为QLB成功（图1）。20min后采用冰棒法测试阻滞范围。

图1 后路QLB示意图（QL：腰方肌；PT：横突；PM：腰大肌；ES：竖脊肌）

1.2.3 术后疼痛控制方案 若患者不论静息或是运动疼痛数字评分量表（numeric rating scales，NRS）评分≥4分，予以曲马多6mg/kg或芬太尼0.1mg静脉注射。镇痛药物注射间隔至少4h以上。

1.3 观察指标 分别记录麻醉恢复后即刻（T1）、术后1h（T2）、术后 3h（T3）和术后 24h（T4）患者切口疼痛，包括运动疼痛和静息疼痛，并监测术后恶心评分。疼痛评分均采用NRS评分，用0～10分表示，0分为无疼痛，10分为最严重疼痛。恶心评分采用恶心程度评分表进行（见表2）。同时记录需要术后补救镇痛药例数和需要第1次补救镇痛药时间（为麻醉恢复后即刻至术后需要第1次补救镇痛药的间隔时间，术后24h内无补救镇痛处理则记录为24h）。

表2 恶心程度评分表

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件。计量资料用表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。术后疼痛和恶心评分等重复测量数据组间比较采用重复测量数据的方差分析，方差齐性检验采用球形检验，不满足球形假设时，采用Greenhouse-Geisser校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果的比较 在T1时，两组间静息疼痛和运动疼痛的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组相比，T2、T3和 T4时 QLB 组静息疼痛和运动疼痛NRS评分均明显下降（均P＜0.01），见表3。对照组需要补救止痛药患者的比例明显高于QLB组，而且对照组第1次补救镇痛药时间明显短于QLB组（P＜0.01），见表 4。

表3 两组间患者镇痛效果的比较

表4 两组患者补救镇痛药时间和补救人数的比较

2.2 两组患者各时点术后恶心程度评分的比较 与对照组相比，QLB组在T1时术后恶心程度评分下降（P＜0.01），但在 T2、T3和 T4时，两组间术后恶心程度评分均无统计学差异（均 P ＞0.05），见表 5。

表5 两组患者间各时点术后恶心程度评分的比较（分）

3 讨论

腹腔镜肾癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，但术中的伤害性刺激及术后由组织损伤继发的炎性反应均可导致术后急性疼痛，从而增加患者的不适感以及医疗费用[6]。目前术后使用静脉阿片类药物仍然是腹腔镜肾癌根治术术后镇痛的主要方法，但阿片类药物的过量常引起患者恶心和呕吐，甚至延长住院时间。因此优化镇痛模式是患者加速康复的先决条件之一，目前临床上多建议采用围术期多模式镇痛方案，即采用不同机制的镇痛技术和镇痛药物，从各方面阻止疼痛刺激的传入，从而阻断疼痛信号的传递，改善患者术后康复[7-9]。

本研究发现，与对照组比较，QLB组需要补救止痛药的患者数量明显减少，给予镇痛药物的时间间隔明显增加。说明神经阻滞在术后镇痛中发挥了作用，也是对因手术中给予的麻醉药物作用逐渐减弱的镇痛补充。这与我们既往研究相似，超声引导下竖脊肌平面阻滞同样延长了胸腔镜肺癌根治术患者术后给予镇痛药物的时间间隔[10]。

先前有研究发现术后切口局部浸润麻醉并没有明显的效果[11-12]。但有研究发现超声引导周围神经阻滞可以显著减轻术后疼痛，包括腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）和QLB，但有研究报道QLB阻滞范围可以比TAPB阻滞更广[13-14]。因此QLB可以提供更好的术后镇痛，QLB不仅对躯体表面切口疼痛有效，而且可以阻滞内脏疼痛[15]。据报道，后路QLB也是腹腔镜手术术后镇痛的有效方法[16]。在这样的背景下，笔者认为QLB对腹腔镜肾癌根治术术后镇痛有效，并进行了前瞻性随机试验。

目前尚不清楚QLB的明确机制，但有研究认为胸腰筋膜在QLB的作用机制中起主要作用。QLB的操作目标不是瞄准神经，而是一个超声下明亮，高回声，容易找到的筋膜平面解剖。目前关于QLB的文献报道有4种不同的入路方法（前、侧、后、内），本研究选择后路QLB。原因是这种入路是相对安全的，并且能提供T7～L1平面有效的镇痛[6]。后路QLB局麻药扩散范围更为可以预测，此外还可将局麻药扩散到椎旁间隙或蔓延到胸腰筋膜平面，在超声下可以清楚地观察到药物扩散[17]。

本研究中两组T1时静息和运动疼痛NRS评分差异并不显著，主要原因是在手术结束前已经给予患者足够的静脉镇痛。但随着时间的延长，对照组手术后NRS疼痛评分增加，更多患者需要额外的补救镇痛药。我们同样观察到QLB组NRS疼痛评分不管是静息状态还是运动状态均明显小于对照组。在临床上，静息状态下的NRS分值可能意义并不太大，但运动状态下的NRS分值更有临床价值，因为运动疼痛的减少有助于患者早期活动，从而有助于预防深静脉血栓，有助于患者早期康复[16]。有研究显示，QLB的镇痛效果最长可达48h[18]。与TAPB相比，该研究还发现两组动脉血罗哌卡因水平达到峰值时间无明显差异，但QLB组动脉血罗哌卡因水平明显更低。说明QLB更少吸收，这可能是本研究发现QLB镇痛效果能达到24h的原因之一。

与对照组相比，本研究显示QLB并未显著改善术后恶心程度评分。QLB组在T1时显示术后恶心评分显著下降，但在T2、T3和T4时两组间恶心程度评分已无明显差异。QLB未改善术后恶心程度评分，我们认为有以下几方面原因：（1）术中预防性使用止吐药后，所有患者术后恶心程度评分大多低于3分。虽然QLB组在T1时术后恶心评分下降有统计学意义，但两组术后恶心程度评分大多在3分以内，无需处理，因此认为其无临床实际意义。（2）本研究的手术属于微创手术，因此我们术后补救镇痛药物使用剂量较小，而且两组评分均不高导致结果不显著。

综上所述，QLB可以安全有效地应用于腹腔镜肾癌根治术术后镇痛，可以显著降低术后患者静息和运动疼痛NRS评分。