炎症性肠病引起肺部病变的临床表现及特点

卢周晓

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一种累及结肠、直肠、回肠的一种疾病，发病机制并未明确，目前认为多由肠道黏膜免疫系统应答反应异常导致，患者可出现腹痛、腹泻、恶心，甚至便血等症状[1]。IBD 包含了克罗恩病（Crohn’s disease，CD）及溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），UC 患者中有 21%～41%会出现结节性红斑、胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、巩膜炎、葡萄膜炎、强直性脊柱炎、坏疽性脓皮病等[2]。但IBD引起的肺部病变患者并不多见，有研究报道其发病率在0.4%左右[3]。正因为其发病率较低，很多呼吸内科临床医师对该病的认识度不够，所以本研究对IBD引起肺部病变的临床表现及特点进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择本院2008年1月至2018年5月收治的IBD引起肺部病变的患者15例，其中男12例，女 3 例；年龄 32～77（58.7±13.8）岁；包括 UC 13 例，CD 2例；吸烟者8例，每年吸烟数量24～262包，均无戒烟想法。确诊为IBD到累及肺部的时间为6个月～28年。所有患者均在缓解期，住院治疗 7～58（16.2±4.3）d，经积极治疗后病情均好转。纳入标准：（1）符合IBD相关诊断共识[4]，并经临床明确确诊；（2）CT检查提示支气管扩张，肺部网隔影、斑片状影及肺动脉内充盈缺损等肺部病变；（3）入院前未使用治疗IBD的相关药物，未使用免疫抑制剂及糖皮质激素等。排除标准：（1）既往有结核病史；（2）支气管扩张患者既往存在呼吸道反复感染史；（3）确诊为间质性肺疾病的患者职业为玉石加工、煤矿工作者，长期处于石棉等环境者，以及曾与胺碘酮、博来霉素等药物接触者，存在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肌炎等风湿免疫类疾病；（4）确诊为肺栓塞的患者存在肿瘤、手术、长期卧床及骨折等高危因素。

1.2 方法 收集所有患者的病例资料，包括：临床症状、胸部CT、血清学指标、肺功能、病理检查、吸烟史、治疗方案、住院治疗时间及随访情况等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，计量资料以表示，计数资料以百分率表示。

2 结果

2.1 IBD引起肺部病变的临床症状 15例患者中，因呼吸系统症状（主要为呼吸困难、咳嗽、咳痰等）入院者11例，其中支气管扩张症2例，以咳嗽、咳痰及咯血为主；机化性肺炎1例，以呼吸困难、发热为主；肺栓塞1例，以胸闷、晕厥、下肢疼痛为主。因腹部症状（主要表现为腹痛、腹胀）入院者1例，其他患者腹部症状均不明显。因体检发现肺部病变者3例。见表1。

2.2 肺功能、血清学指标及胸部CT检查结果 15例患者中，行肺功能检查者7例，其中未进行肺一氧化碳弥散量（diffusion lung capacity for carbon monoxide,DLCO）检测1例，行肺功能检查者均没有限制性通气障碍，用力肺活量（forced vital capacity，FVC）：实测值/预计值范围在80.8%～127.3%。阻塞性肺通气功能障碍4例，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）/FVC 分 别 是 55.7% 、60.5% 、64.3%、68.9%。存在肺弥散功能减退 5例，DLCO 占预计值的百分比在14.6%～74.3%。15例患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）平均值（17.5±11.1）mg/L，异常者9例；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）平均值（19.5±13.7）mm/h，异常者 7 例。15 例患者胸部CT检查提示双肺多发支气管扩张4例，肺间质纤维化6例（其中有双侧斑片影1例，后经病理科明确诊断为机化性肺炎），肺血管病5例[给予肺动脉造影后明确诊断为肺栓塞4例（肺动脉内充盈缺损），肺动脉狭窄1 例]。

2.3 治疗方法 住院过程中，4例双肺多发支气管扩张患者均采取抗感染治疗。5例间质性肺炎患者均采取对症治疗。1例机化性肺炎患者给予糖皮质激素（泼尼松龙片，哈尔滨哈药集团制药总厂，批号：H23022320，规格：5mg）治疗。4例肺栓塞患者住院过程中根据体重给予低分子肝素（杭州九源基因工程有限公司，批号：H10980115，规格：5 000U）治疗，出院后继续采用华法林钠（上海上药信谊药厂有限公司，批号：H31022123，规格：2.5mg）口服，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在 2.0～3.0。

表1 15例IBD引起肺部病变患者的临床资料

2.4 随访情况 15例患者出院12个月后均采用电话随访，4例支气管扩张患者未再发生感染或咯血等情况。5例间质性肺炎患者均未发生急性加重等情况，1例机化性肺炎患者糖皮质激素已停止使用，CT复查显示病变部位吸收明显。4例肺栓塞患者仍在继续使用华法林钠，均未复发。1例肺动脉狭窄患者因电话停机失访。

3 讨论

本研究发现IBD引起肺部病变的主要疾病为支气管病变（如支气管扩张）、间质性肺疾病（如间质性肺炎）和血栓栓塞性疾病（如肺栓塞），与相关研究报道相似[5-6]。现围绕此3类疾病，结合相关文献进行讨论。

3.1 支气管病变 患者之前并无肺部病变，在患IBD后几年到十多年的时间内发生不明原因的肺部病变，且进展快速，临床表现多以呼吸困难、出现大量黏液痰及咳嗽为主，部分患者还伴有发热或咯血，听诊肺部有湿啰音出现，CT可见弥漫性支气管扩张，给予支气管造影后可进一步诊断为支气管扩张。有研究也证实UC引起的肺部病变均以支气管扩张为主[7]。Kraft等[8]也发现，IBD患者发病3～13个月后会发生严重的慢性支气管肺病病变，且病因难以解释。本研究中支气管病变的4例患者均为支气管扩张，且均为UC，分别于IBD确诊后4、7、8、16年出现，均处于缓解期UC。4例患者中长期吸烟者有2例；此外，因为4例患者均无粉尘接触史和呼吸道反复感染史，且无持久的咳痰、咳嗽等表现，所以笔者分析支气管病变的发生可能与UC有关。

Ales等[9]研究提示，限制性通气障碍是IBD患者肺功能降低的主要表现，也有一些患者表现为气道阻塞。本研究的4例支气管病变患者行肺功能检查1例，FEV1/FVC为55.7%，且提示阻塞性肺通气功能障碍。

3.2 间质性肺疾病 IBD引起间质性肺疾病的发病率相对较多，临床病理具有多样化表现（比如非干酪性肉芽肿、弥漫性肺泡出血、机化性肺炎、嗜酸粒细胞性肺炎等）[5]。本研究发现，IBD引起的间质性肺疾病有6例，后经病理科检查发现机化性肺炎1例。6例患者中，UC 4例，CD 2例。4例男性，2例女性，其中长期吸烟的有5例。同时，2例CD患者确诊至发生间质性肺疾病的时间为6、15个月，较相关研究报道时间较短[5]。IBD引起的间质性在肺疾病肺功能检查时通常提示肺弥散功能减退；有研究报道则表明，IBD患者尽管没有显著的肺部病变表现，也会发生DLCO降低情况[10]。本研究间质性肺疾病的6例患者中有4例DLCO降低，与上述研究结果一致，而DLCO占预计值的百分比分别是14.6%、54.5%、60.8%、74.3%。此外，还有研究表明，IBD 缓解期患者的DLCO显著高于活动期，因为本研究没有IBD活动期患者，不能进一步验证。

3.3 血栓栓塞性疾病 IBD患者发生血栓栓塞性疾病基本为静脉血栓栓塞，而东亚IBD人群是其他人群发生静脉血栓栓塞的2倍。也有少数报道发现IBD患者发生动脉血栓栓塞。此外，相同年龄段的IBD患者发生血栓栓塞性疾病的概率较其他非IBD患者高3～4倍[7]。而临床中肺栓塞及深静脉血栓可能无症状或症状较少，早期给予明确诊断在治疗IBD引发的血栓栓塞性疾病中意义重大，可明显降低发生相关血栓并发症的风险。本研究中IBD引起的肺血管病有5例，且均无肿瘤、手术、长期卧床及骨折等高危因素，给予肺动脉造影后明确诊断为肺栓塞4例（肺动脉内充盈缺损），肺动脉狭窄1例（详细临床资料缺失）。因此可推断出存在IBD史的患者，若发生呼吸困难、胸痛等临床表现时，要提高警惕，防止肺栓塞的出现。

综上所述，IBD引起的肺部病变已逐渐受到众多学者的关注，对其临床表现及特点进行了解，有利于深入探究IBD引起肺部病变的发病机制。此外，因为肺部病变特异性不高，从无明显症状的亚临床改变到具有致死性的严重肺部病变均可出现，对IBD引起的肺部病变的全面认识，有利于临床医师早期发现该疾病，并早期制定有效的治疗方案，最大程度改善患者的预后。