身体约束等级技术评估方案应用于ICU患者的效果分析

胡琼芳 陈洁 蔡圆圆 李忠旺

身体约束是指为了有效规避ICU患者出现突发性拔管、自我伤害及坠床等危险因素而实施的安全防护举措[1]。有研究指出，国外医院ICU患者开展预防性约束措施所占概率高达50%左右，这与我国当前的文献报道数据十分接近[2]。一份对临床ICU护士的调查问卷结果显示，有80%以上护士认为对ICU患者实施身体约束能有效规避非计划性拔管事件的发生，但该结果在临床实践中却存有诸多争议[3]。在发生非计划性气管拔管的患者中，大约有40%以上患者原本就处于约束状态[4]。所以，澳大利亚循证医学卫生保健委员会于2017年提出指导意见，要减少对ICU患者约束方案的使用频次，在实施身体约束前需对患者的各项状况给以全方位的评估[5]。研究表明，在开展身体约束前引入评估性指标，倡导先评估后根据级别开展相应干预举措能取得更好的效果[6]。其中，美国学者创建了约束决策轮，该项评估方案的推行使ICU患者身体约束率降低了30%左右[7]。宋秀婵等[8]引进了由美国医疗机构评审联合委员会拟订的《约束必要性等级技术评估临床指南》作为ICU患者约束方案的指导依据。目前，在我国仍缺乏涉及身体约束方面的系统化评估工具，临床护士更多的是依靠工作经验作出评判，从而导致对患者施行不恰当及不必要的约束。笔者拟进一步深入分析身体约束等级技术评估方案应用于ICU患者所产生的临床效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院成人监护室2016年3月至2018年7月收治的98例ICU患者，采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组49例。纳入标准：（1）患者年龄≥18周岁；（2）入住ICU期间，均行气管插管治疗；（3）对其开展评估，判断为有拔除气管插管倾向者；（4）在实施约束方案前，皮肤结构完整；（5）患者未伴有四肢及躯干关节功能异常或障碍；（6）组织末梢的血液循环状况良好；（7）未伴有全身水肿者；（8）家属知晓本研究，并签订知情书。排除标准：（1）气管插管后实行气管切开者；（2）血小板数量低下，评估存有出血倾向；（3）伴有皮肤性疾病者；（4）躯体现处于功能位状态或需行牵引治疗的骨折患者；（5）伴有精神神经异常者；（6）中途转出至其他医院或普通病房者；（7）中途死亡者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批同意，并经患者家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究组 本组患者实施基于身体约束等级技术评估方案。（1）拟订约束干预措施。组建约束干预小组，包含5名成员，以护士长作为小组长，其余4名均具有3年及以上ICU护理经验，且对患者的身体约束程序有较佳的理论知识储备和实践技能。以Hurlock-Chorostecki所研发的约束决策轮作为依据，再通过查找国内外知名数据库（维普、知网、万方、Pubmed等）明确气管插管非计划性拔管相关不良影响因子（如患者现阶段用药构成、既往疾病史、气管插管前的宣教工作、患者与护士之间的配合度、患者当前的情感状况、患者当前所伴有的躯体症状），结合重症监护谵妄筛查表、RASS镇静评分、重症监护室疼痛评估量表、肌力分级标准等，拟定《ICU患者身体约束等级技术评估方案》，共包括4项决策意见和实施策略：①不用约束：肌力水平≤2级；患者的意识水平清晰，对气管插管的作用知晓，并全力配合护理工作，心态乐观积极；RASS镇静评分≤-4分。②选择性替换性措施：肌力水平＞2级；患者的专注力薄弱，或意识不完全正常，或定向力障碍；对气管插管的作用部分知晓，对护理工作能做到基本配合，心态较为悲观或情绪较为负面；伴有一定程度的躯体疼痛。③预见性身体管束：肌力水平＞2级；患者伴有脑血管疾病史，或曾服用容易导致精神异常的药物；RASS镇静评分介于-3～0分。④完全约束：肌力＞2分；机体处于躁动、谵妄状态；情绪陷入愤怒、惶恐状态；曾服用过镇痛、镇静药而诱发不良精神问题；对气管插管的作用不知晓，对护理工作不配合。（2）约束管理方案：①开展约束管理前：待患者病情趋于稳定化，护士需以《ICU患者身体约束等级技术评估方案》作为工具，对患者当前是否开展身体约束进行评判。对于需完全约束管理的患者，由医生出具临时医嘱，护士则将约束的必要性告知患者和家属，并签订同意书。对于需采取选择性替换性措施的患者，保证患者手上有物件可以抓住或握住，对患者开展深入交流，指导患者对气管插管处的位置进行感知性触摸，以强化其对管道维护的认知；对患者的负面情感进行安抚。②约束管理期间：待完成约束2h后，应对患者身体约束的约束工具松紧度、约束部位的皮肤进行评判，了解机体是否出现破损。对气管插管的置入深度、插管是否脱出、插管的外留长度等进行评判。如果患者被约束侧的躯体出现水肿，则应在该部位下放置软垫子，并将患侧躯体的肢端抬高，在约束带中要加入棉垫以实施皮肤保护。如果患者的皮肤出现损伤，则要利用水胶体敷料透明贴置放于患者受损皮肤部位，外面再放置纱布起到保护作用，指导患者定期更换受约束的躯体部位。如果气管插管的各连接处管路出现松动，应利用棉带予以固定及强化。护士在每次交接班时，应以《ICU患者身体约束等级技术评估方案》作为依据，对患者约束方案进行重新评估，并动态选择相应的约束策略。如果不需要约束管理的患者由于镇静不足而陷入激惹状态，或者肌力恢复正常，或者采取选择性替换性措施患者出现定向力障碍、意识模糊或病情加重时，则要重新实施约束管理。如果患者意识状态恢复正常，或病情有所好转，或对气管插管有进一步理解，或停服诱发精神症状的药物且各项生理功能处于镇静状态，无任何拔管倾向，可接触约束管理。在呼吸机撤除时，如果因突发停止镇静药或术后躯体痛感等因素使患者出现明显躁动或不安时，可为患者实施预防性约束管理措施，并实施定时监测，直到患者能安全脱离呼吸机后方能解除约束管理。若对患者开展院内转运时，需对其气管插管的固定深度及牢固性予以评估，以了解其当前心境状况，并与患者加深沟通及交流，以减轻其内心的焦虑、抑郁等负面情感，对意识状况不清晰患者应予以预防性约束管理。若有家属在来院探视期间，患者情感出现明显波动时，应实施预防性约束管理。若患者出现休克、昏迷、呼吸困难或血压降低等急危重症，则需将情况立即向医生汇报，及时解除约束管理。③约束管理结束后：护士需认真填写《ICU患者身体约束等级技术评估方案及应用记录手册》，在实行每个班次交接时，需对患者的身体约束情况予以评估。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2.2 对照组 本组患者实施传统身体约束管理护理程序，护士需对患者的躯体受限范围、意识水平、病情严重程度及皮肤状况等予以评估。通过常规的健康指导和交流取得患者及家属的知情同意。选择恰当的约束管理工具，保证约束松紧度合适。每隔2h应将约束带放松1次，并仔细观察身体管束位置是否出现循环障碍，一旦存在异常，应立即予以处理。如果患者未发生拔管倾向时，则应解除约束限制。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的身体约束时间、身体约束发生率、非计划性拔管发生率、皮肤损伤发生率情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者身体约束时间 研究组49例患者中实施不用约束措施12例，可选择性替换性措施15例，实施预见性身体管束10例，其余12例需完全约束。研究组身体约束时间为（32.6±3.5）h，明显短于对照组的（46.7±4.9）h，差异有统计学意义（t=13.201，P＜0.05）。

2.2 两组患者身体约束发生率比较 研究组身体约束发生率为44.9%（22/49），明显低于对照组67.3%（33/49），差异有统计学意义（χ2=13.685，P＜0.05）。

2.3 两组患者非计划性拔管发生率比较 研究组非计划性拔管发生率为2.0%（1/49），明显低于对照组10.2%（5/49），差异有统计学意义（χ2=9.301，P＜0.05）。

2.4 两组患者皮肤损伤发生率比较 研究组皮肤损伤发生率为2.0%（1/49），明显低于对照组12.2%（6/49），差异有统计学意义（χ2=15.960，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 基于身体约束等级技术评估方案应用于ICU患者的必要性 本研究结果显示，研究组约束时间短于对照组，且约束管理所占比例低于对照组，表明基于身体约束等级技术评估方案能有效降低身体的约束管理发生率，这可能与该项评估策略能及时评估出身体约束的级别，进而指导医护人员科学地拔除气管插管，作出必要约束管理的干预处方[9]。在约束前，由经过统一培训的护士对患者身体约束程度予以评估和判断，能有效规避盲目约束事件的发生。各项评估量表的应用能为身体约束提供量化及客观的指标，能帮助医护人员选择恰当的约束措施和工具提供依据[10]。因此，本研究发现基于身体约束等级技术评估方案能降低身体约束的发生率，对患者生理和心理安全均有一定助益。

3.2 基于身体约束等级技术评估方案可降低ICU患者非计划性拔管的发生率 非计划性拔管是衡量护理照护质量的指标，能有效降低保护性约束管理措施的使用率。本研究结果显示，研究组患者非计划性拔管所占比例低于对照组，表明基于身体约束等级技术评估方案能降低非计划性拔管使用率。基于身体约束等级技术评估方案能对诱发非计划性拔管的危险因素予以评估，进而从中筛选出高危群体。对照组患者发生非计划性拔管可能与如下几方面因素相关：（1）如果对患者实施长时间管制，将会限制清醒状态下患者的活动范围，进而引起患者出现情绪躁动和愤怒。（2）在每次交接班时，应实施床旁监护，准时交接班[11]。（3）若患者陷入麻醉状态，医护人员对其意识水平难以作出有效评估与判断，需根据自身多年的临床经验予以腕带约束，并将其放置于床栏处，待患者意识水平恢复正常后应移动身体，让患者的手部与管道相接触而实施拔管[12]。如果ICU患者缺乏正确的评估手段及动态监护，对意识清晰患者缺乏不必要约束管理措施，不仅无法达到约束身体的目的，反而会增加非计划性拔管的发生率。这暗示在强化气管插管照护的同时，还需要对约束管理相关指征予以明确，进而确定照护义务，强化护士对患者及其家属的约束性健康指导[13]。

3.3 基于身体约束等级技术评估方案能减少皮肤损伤发生率 如果患者实施约束管理程度和频次降低，则将会引起患者的生理及心理层面的不舒适度。有文献指出，患者在实施约束管理时将引起皮肤破损、肿胀和瘀血。本研究结果发现，研究组患者的皮肤损伤发生率较对照组低。研究组患者开展基于身体约束等级技术评估方案，一方面能选择通透性较佳、柔软及宽度适宜的约束管理带，扩大受力面积，减少约束带与身体的摩擦力度，保证约束部位皮肤的干燥[14]；另一方面，还要根据患者个体生理状况来调整约束带的松紧度，定期对约束带皮肤的血运皮肤情况予以观察，在每个班次交接时，应及时解决问题[15]。对照组患者如果出现皮肤破损、瘀血或肿胀时，对该原因予以分析，与如下几方面因素有所关联：（1）在约束管理过程中，如果未对患者开展连续性评估，约束带强度明显将引起受压部位血液循环受阻[16]。（2）在开展约束管理时，如果患者出现情绪躁动和愤怒，那么在反作用力与作用力彼此影响下，将诱发皮肤损伤。有文献报道，如果在开展约束管理时，30%左右的患者若未接受过全方位评估及观察，在约束过程中将产生明显的皮损伤害[17]。

当前在ICU中开展身体约束措施取得了一定成果，但在国内尚未形成身体约束适宜度的评估方案，护士仍缺乏身体约束的指引工具。所以，在为患者开展身体约束方案是非常有必要的，要明确身体约束适宜指征和正确时机，从而能降低气管插管非计划性拔管发生率，进而强化基于患者为中心的照护措施，保证患者的生理及心理安全。