基于精益管理的术前抗菌药物使用时机应用及效果评价

龚芝萍，李磊磊，陈淑敏，唐秋梅

（1. 浙江大学 医学院附属第一医院，浙江 杭州 310008；2. 浙江大学 医学院附属第四医院，浙江 义乌 322000）

术前预防性抗菌药物的及时使用可以降低手术部位的感染率及术后并发症，改善患者的预后[1-3]，我国《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）中明确规定预防性抗菌药物使用时机为划皮前0.5 h～1 h，最大限度增加组织部位药物浓度[4]。但在临床术前预防性抗菌药物的执行过程中存在诸多的问题，导致不能在有效的时机内完成术前抗菌药物的输注。精益管理思想旨在利用最优化的方式取得最理想的效果[5]，核心目标是通过全过程的管理控制成本，提高效率和效益[6-7]。2019 年7 月以来我科引入精益管理理念应用于术前预防性抗菌药物使用时机的管理，取得了良好的效果。现代医学外科学的发展带动和促进了动物外科学的发展，往往一种新型应用于人的外科技术或先进管理方法，用药改进等技术很快会在动物身上实现。本文将对动物术前抗菌药使用管理提供参考。

1 术前预防性抗菌药物使用中存在的问题

对我院2019 年1 月～6 月医生开具术前药物医嘱并实施手术的1 126 例患者术前抗菌药物应用情况进行现状分析，发现术前抗菌药物＜0.5 h 给药的有183例，占 总 例 数16.25%；＞1 h 给 药 有192 例，占17.05%；0.5 h～1 h 给 药 的 有751 例，合 格 率 为66.67%。针对以上的结果，进一步分析原因如下：

1.1 抗菌药物运送及使用流程不合理 医生开具手术通知单同时开出术前药物医嘱，病房护士进行药物皮试录入，若皮试阳性，通知开单医生更换抗菌药物；皮试阴性药房将术前抗菌药物发至病房，病房护士核对接收，手术当日随病人带入手术室。术前准备室护士核对患者信息、药物医嘱，巡回护士至术前准备室接手术患者时给予术前抗菌药物。像无痛人流、宫腔镜检查等手术由于手术时间短、节奏快，接台手术的患者按上述流程给药，往往执行时间＜0.5 h；而对于骨科、脑外科等手术患者，因为需要安置较为复杂的手术体位，往往会出现执行时间＞1 h。

1.2 抗菌药物知识缺乏 医护人员对抗菌药物使用时机与手术部位感染的相关性不了解；对预防性抗菌药物使用时机不够重视；对药物的半衰期不了解，使用抗菌药物后未及时电脑端执行。有研究显示，脊柱手术围术期不同时间使用抗菌药物对术后感染具有一定的影响，术前30 min 用药可以较好的预防术后感染，并缩短患者的住院时间[8]。

1.3 与麻醉药物发生冲突 预防性抗菌药物应用时机选择不当，不但会增加手术麻醉的相关风险，而且还会降低患者手术治疗的质量。抗菌药物与麻醉药物相互作用可显著增加不良反应的发生率、延长患者的苏醒时间，增加麻醉医生对过敏反应判断的难度，影响药物彼此的疗效等原因[9]，而使麻醉医生不愿配合使用术前抗菌药物。

1.4 医护操作不规范 由于麻醉医生穿刺、插管等操作的熟练程度和习惯不同，手术划皮时间很难估计；由于骨科、脑外、妇科、胸外科等手术需要安置体位，护士对体位安置的操作不熟练以及物品准备不够充分等因素影响了体位安置时间；关闭体腔后往往会由实习医生或者进修医生进行缝合，手术结束时间难以估计，从而降低了抗菌药物使用时机的合格率。

1.5 医护缺乏有效沟通 主刀医生到达手术室时间不确定使得正台开台时间无法确定；手术结束前未提前与巡回护士沟通接下一台手术病人；巡回护士通知病房准备接台手术病人时，病房护士通知手术患者迟缓。当工人到达病房时病人术前准备尚未完善，使得接台手术病人匆忙进手术间无充足时间使用术前抗菌药物。

2 我院术前预防性抗菌药物使用时机精益化管理的方法

针对以上问题，本院重点针对术前抗菌药物的发送流程、规范护士操作、加强医护有效沟通及抗菌药物知识培训等方面进行精益化管理。

2.1 药物运送及使用流程精益化再造 本团队对原有的药物运送及使用流程进行梳理，减少了抗菌药物由药房发往病房，再由病房带至手术室的环节。通过信息化改造，在医生开术前抗菌药物医嘱时直接选择去向为手术室，药房审核后直接通过轨道物流将药物发送至手术室，再由术前护士进行接收核对并存放；评估不同手术种类确定不同地点和合适的给药时间，将原来统一由巡回护士至术前准备室接病人时给药改为根据手术种类评估。

2.2 员工素质精益化提高 针对抗菌药物知识缺乏，医务科牵头由药剂科对相关医护人员进行有的放矢的培训，将常用抗菌药物的使用说明书装订成册，将抗菌药物配置要点及注意事项整理成卡片张贴在术前准备室和手术间内，供大家查看学习。利用晨间学习、科务会议、微信平台等学习抗菌药物的知识，强调预防性抗菌药物使用时机的重要性；抗菌药物使用后及时扫描录入执行时间，对未达标（＜0.5 h，＞1 h）使用案例进行分析改进。加强操作培训，将骨科牵引床、脑外三点头架等复杂体位安置流程制作成视频供大家学习，并要求熟练操作并通过考核，从而掌握体位安置时间以更准确地选择抗菌药物使用时机。

2.3 加强医护间的有效沟通 与医务部合作规范医生医嘱及明确首台手术时间；与病房护士长联系规范护士及时、正确录入皮试结果；跟手术医生进行有效沟通，了解手术进程，合理掌握接台手术患者接入术前准备时间；规范运送工人行为，提高接手术患者及时性的认识；及时与麻醉医生沟通，明确抗菌药物使用时间，避免与麻醉药物冲突；手术护士及时执行医嘱，制作屏保给予提醒；巡回护士与术前准备室护士及时沟通，根据情况灵活选择用药时机；提高巡回护士评判性思维的能力，合理掌握抗菌药物使用时机。

2.4 质量控制的精益化管理 护士长每天抽查5 例抗菌药物使用情况，向药物使用时机不合格的巡回护士了解情况，明确原因并及时做出改进，在次日晨会分享提醒科内护士避免同样问题再次发生。由术前护士统计记录每天术前抗菌药物的使用情况，每月统计并进行分析整改。每月在科务会议上对每月6 次以上不合格的护士给予批评，对执行满分的护士给予一定数额的质量奖励，以鼓励员工树立“以病人为中心”的理念，重视术前预防性抗菌药物使用时机的选择，减少手术切口感染的发生。

3 术前抗菌药物精益化管理的成效

3.1 提高术前抗菌药物使用时机合格率 比较精益管理前、后术前抗菌药物使用时机在0.5 h～1 h，以及在＜0.5 h和＞1 h的不同时间段分布情况（表1），χ2=231.084，p＜0.001，说明不同阶段术前抗菌药物执行时间分布不同。合格率分别为66.67%和91.64%，χ2=211.195，p＜0.001，差异有统计学意义。

表1 精益管理前后抗菌药物执行时机分布比较

3.2 降低了手术切口感染的发生率 精益管理前手术切口感染率为0.79%，精益化管理后降低至0.09%，差异显著（χ2=6.665，P=0.029）（表2）。

3.3 提高医护人员对抗菌药物的认识 针对手术室护士抗菌药物知识缺乏、使用抗菌药物的意识淡薄及使用后未及时执行等问题。通过培训学习以及制作卡片等使得医护人员能快速学习和查找抗菌药物相关知识，通过科内及院级考核来巩固所学知识。以增加医护人员术前抗菌药物使用时机的重视度，提升医护人员及时执行术前抗菌药物的意识。充分了解抗菌药物的性能、正确使用方法及使用过程中可能出现的不良反应，在使用抗菌药物过程中随时观察患者的生命体征，以便及时发现，及时进行处理。

表2 精益管理前后手术切口感染率比较

3.4 提高医护人员的评估能力 使用抗菌药物过程中由于医生到达时间不确定、麻醉穿刺困难、体位安置时间不明确等原因，影响评估准确使用抗菌药物时机。通过医务科明确首台手术划刀时间为上午9 时；经过培训和考核明确了体位安置的流程和时间；及时与麻醉医生沟通了解麻醉穿刺等准备时间，及时与手术医生沟通和随时关注手术进程，合理安排接台患者接入手术室的时间，提高巡回护士准确评估和使用术前预防性抗菌药物的时机准确性。对无痛人流等手术时间较短的接台手术，术前预防性抗生素使用时间往往＜0.5 h，因此对该类患者需要比常规手术患者提前15 min 到达术前准备室，术前护士应及时与手术间巡回护士进行有效沟通，选择在术前准备室使用预防性抗菌药物。

4 术前抗菌药物精益化管理的实施体会

一项前瞻性的横断面研究显示手术预防性使用抗菌药物的依从性远远低于指南的推荐[10-11]。将精益化管理融入到术前抗菌药物的管理中，准确评估抗菌药物的使用时机，提高术前抗菌药物使用时机的合格率，降低手术部位感染的发生率，提升手术室的整体管理水平。

通过在实践中不断优化和再造新的流程，使得整个术前抗菌药物运送及使用流程更加通畅、高效。流程的优化与改造是精益化管理的基础。

医护间的沟通成效直接影响术前抗菌药物的时机评估，每个环节都需要医护之间的有效沟通，沟通不畅会严重影响手术的进程及患者的安全。

信息化是提升手术室精益化管理的必要手段，只有借助信息系统，才能更及时、精准地收集数据，提高工作效率。