社区老年慢性肾脏病患者的患病及用药现况调查

李道婷 郑园园 王健 汪晓岚 李君芳 莫一清 苏建英 张福真

（杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心< 下城区妇幼保健院＞全科 浙江 杭州 310008）

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为世界范围内的重要公共健康问题。西欧和美国等发达国家的慢性肾脏病发病率大约在10%左右[1]，国内一些调查发现慢性肾脏病发病率大约在8.94%～13.5%之间[2-10]。张路霞等[11]在北京石景山地区流行病学研究发现中老年例群中CKD 患病率为18.7%。美国及欧洲终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的年发病率分别为336/百万例和约135/百万例。慢性肾脏病进展至终末期肾病后，不得不依靠肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)维系生命，不仅给患者带来巨大痛苦，而且造成患者、家庭和社会巨大的经济负担。

为全面推进“健康杭州”建设、方便慢性病患者配药取药，浙江省杭州市例社、卫健委、商务委、市场监管局四个部门联合发文，在确保安全有效的前提下，从2017 年12 月1 日开始由签约家庭医生为在本社区医院签约的、符合慢性病门诊管理病种的市级医保参保患者开具慢性病长期处方，每次开具3 个月的用药处方，每月由指定的药品经营机构为患者送药上门。目前有16 种疾病纳入杭州市慢性病门诊连续处方管理，慢性肾脏病是16 种慢性病之一。为做好慢性肾脏病长期处方工作，我们对在杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心就诊的老年慢性肾脏病长期处方患者进行调查，结果如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2017 年12 月—2018 年11 月在杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心开具慢性病长期处方的老年慢性肾脏病患者1651 例，选取对象的资料完整，均自愿参与。

1.2 调查方法

①调查对象的年龄、性别、并发疾病等资料；②为对象测身高、体重、血压等体格检查；③为对象行实验室检查，留取晨尿检测尿常规、尿微量白蛋白，采静脉血检测白蛋白、尿素氮、肌酐、血糖。使用简化肾脏病膳食改善公式(modification of diet in renal disease，MDRD)估算肾小球滤过率，eGFR=186×[SCr(mg/dL)]-1.154×[年龄（岁）]-0.203×（0.742女性）。④调查处方药物情况。

1.3 CKD 的诊断与分期

采用2016 年美国K/DOQI 指南提出的关于CKD 的诊断标准和分期标准。

CKD 诊断标准：⑴肾脏出现损伤（包括肾脏结构及其功能异常）≥3 个月，可以有/没有GFR 的下降，可表现为影像学检査的异常和血、尿等成分的异常，也可表现为病理学检查的异常。⑵GFR ＜60mL/min/1.73m2≥3 个月，无论有无肾脏损伤证据[12]。

CKD 分期(1)CKD1 期指肾脏出现损伤而肾小球滤过率正常，GFR ≥90ml/min/1.73m2。(2)CKD2 期是指肾脏出现损伤，肾小球滤过率轻度下降，60ml/min/1.73m2≥GFR ≤89ml/min/1.73m2。（3)CKD3 期是指肾小球滤过率中度下降，30ml/min/l.73m2≥GFR ≤59ml/min/1.73m2。（4)CKD4 期 是 指肾小球滤过率重度下降，15ml/min/1.73m2≥GFR ≤29ml/min/1.73m2。(5)CKD5 期是指肾衰竭（需要透析或肾移植），GFR ＜15ml/min/1.73m2[13]。

2.结果

纳入老年慢性肾脏病患者1651 例，男性875 例（占52.998%），女性776 例（占47.002%），年龄60 ～97 岁，平均75.04±8.53 岁。

尿液检查：单纯血尿1135 例（68.75%），单纯蛋白尿172例（10.42%），血尿合并蛋白尿146 例（8.84%），尿检未见异常（无血尿及蛋白尿）198 例（11.99%）。

慢性肾脏病分期：1 期398 例，占24.11%；2 期602 例，占36.46%；3 期429 例，占25.98%；4 期213 例，占12.90%；5 期9 例，均为未进入透析治疗的患者，比0.55%。

合并高血压患者441 例，占26.71%；高血压患者中375 例血压低于140/90mmHg，占85.03%，158 例血压低于130/80mmhg，占35.83%。合并糖尿病患者294 例，占17.81%，206 例血糖控制良好，占70.07%。同时合并高血压和糖尿病的患者87 例，占5.27%。

降压药使用情况：240 例患者服用钙离子拮抗剂（占高血压患者的54.42%），90 例患者服用血管紧张素2 受体拮抗剂（占20.41%），102 例患者服用β 受体拮抗剂（占23.13%），78例患者服用血管紧张素2 转换酶抑制剂（占17.67%），7 例患者服用α 受体抑制剂（占1.59%）。具体降压药使用见表。单药降压306 例（69.39%），双药降压117 例（26.53%），三药降压18 例（4.08%）。双药联用方案如下：钙离子拮抗剂+β受体拮抗剂47 例（10.66%），钙离子拮抗剂+血管紧张素II受体拮抗剂35 例（7.94%），钙离子拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂28 例（6.34%），钙离子拮抗剂+α 受体抑制剂3 例（0.68%），血管紧张素II 受体拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂4 例（0.91%）。三药联用方案如下：钙离子拮抗剂+β 受体拮抗剂+血管紧张素II 受体拮抗剂8 例（1.81%），钙离子拮抗剂+β受体拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂6例（1.36%），钙离子拮抗剂+血管紧张素II 受体拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂4 例（0.91%）。

表 老年慢性肾脏病患者降压药使用情况

糖尿病患者294 例，降糖药使用：达美康82 例（占27.89%）， 卡 博 平63 例（ 占21.43%）， 拜 糖 平35 例（ 占11.90%）， 格 华 止46 例（ 占15.65%）， 卡 司 平59 例（ 占20.07%）， 亚 莫 利31 例（ 占10.54%）， 胰 岛 素44 例（ 占14.97%），诺和龙32 例（占10.88%）。单药降糖198 例（占67.35%），双药降糖96 例（占32.65%）。双药方案包括：达美康+α 糖苷酶抑制剂（卡博平或拜糖平）33 例（11.22%），格华止+α 糖苷酶抑制剂25 例（8.50%），胰岛素+α 糖苷酶抑制剂17 例（5.78%），诺和龙+α 糖苷酶抑制剂21 例（7.14%）。

服用中成药患者480 例，占29.07%。中成药包括：百令胶囊276 例（57.5%），百令片82 例（17.08%），阿魏酸哌嗪片63例（13.13%），肾炎康复片59 例（12.29%）。

服用抗血小板药患者110 例，占6.66%。其中：阿司匹林75例（68.18%），泰嘉23 例（20.91%），波立维12 例（10.91%）。

服用降脂药物患者130 例，占7.87%。其中阿托伐他汀87例（66.92%），瑞舒伐他汀43 例（33.08%）。

服用治疗前列腺增生药物31 例，占1.88%。其中哈乐19 例（61.29%），保列治12 例（38.71%）。

3.讨论

随着社会的发展，大众的饮食结构和生活方式发生了变化，例类疾病谱也在改变。慢性非传染性疾病已成为我国面临的主要健康问题。活动量减少，高热量、高蛋白、高脂肪饮食，生活不规律、吸烟、酗酒等不良习惯使得高血糖、高血压、高血脂发病率上升，肾脏是这些疾病的靶器官之一。慢性肾脏病的发病率也在上升，研究显示，我国慢性肾病发病率高达10.8%[14]，约l%的慢性肾脏病患者可能会进展到终末期肾病，给患者和社会带来较大危害。

慢性病长期处方工作是推进“健康杭州”建设的一个重要举措，通过这项工作可以明显减少慢性病患者就诊的时间和次数、极大方便慢性病患者。但这是一项全新的工作，没有现成的经验可供参考，故此开展此项调查以期了解本社区慢性肾脏病长期处方患者的状况。

结果显示杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心的慢性肾脏病长期处方患者中87.68%是老年患者，可能与本社区是杭州市老城区的老居民区、老年例较为集中、老年患者就近选择社区卫生服务中心就诊配药意愿较强、长期处方方便了老年慢性肾脏病患者就医有关。在1651 例老年患者中，男性占52.998%，女性占47.002%，接近1：1。

尿液检查提示：单纯血尿占68.75%，单纯蛋白尿10.42%，血尿合并蛋白尿8.84%，未见明显异常11.99%。一半以上患者仅仅表现为血尿没有蛋白尿，提醒我们在慢性肾脏病的诊治过程中除了一直强调的蛋白尿以外还要关注血尿的情况。11.99%的患者没有明显尿检异常，这些患者可能与高血压、动脉硬化导致肾脏缺血损伤有关，肾小球基底膜损伤不大，故而没有明显血尿及蛋白尿。

慢性肾脏病分期：1 期占比24.11%；2 期占比36.46%；3期占比25.98%；4 期占比12.90%；5 期占比0.55%。2 期占比最高，与吴好等的调查比较接近[15]。5 期患者最少，且都是未进入透析的患者，与杭州市血液透析和腹膜透析患者采取门诊单病种管理、均在透析所在医院随访、没有在社区卫生服务中心就诊有关。

26.71%的患者合并高血压，17.81%的患者合并糖尿病，同时合并高血压和糖尿病的患者占5.27%。在这些老年慢性肾脏病患者中，高血压和糖尿病的发病率较高，而高血压和高血糖也是慢性肾脏病进展的重要因素，需要积极控制。以血压140/90mmHg 为基准，血压达标率为85.03%，较为理想；但是以血压130/80mmHg 为基准，则血压达标率仅为35.83%。而慢性肾脏病患者降压要求要高于普通高血压患者，血压控制还是需要强化。糖尿病患者血糖控制率70.07%，高于刘可可等[16]调查的61.8%，可能与社区卫生宣教比较成功、老年患者自我管理较好有关。

降压药物的选择：54.42%的患者服用钙离子拮抗剂，是降压药中使用最多的，可能与钙离子拮抗剂除了下肢轻度水肿外副作用较少且对肾功能没有影响有关。20.41%患者服用血管紧张素II 受体拮抗剂加上17.67%血管紧张素转换酶抑制剂的患者，合计38.08%，是第二例选择。这与血管紧张素II 受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂有明确的降低尿蛋白、保护肾功能的作用有关，但是这两类药物在慢性肾脏病3 期及以上的患者中存在导致高钾血症和肾功能恶化的风险，限制了它们的应用。23.13%的患者服用β 受体拮抗剂，1.59%的患者服用α 受体抑制剂。除了复方制剂降压药，没有单独使用利尿剂的患者，可能与肾内科医师担心利尿剂导致电解质紊乱、代谢紊乱等风险有关。

69.39%的高血压患者只需单药降压，26.53%的患者需要双药联用降压，4.08%的患者需要三药联用降压，反映慢性肾脏病患者的高血压是不容易控制的。双药联用方案除了3.42%的患者采用血管紧张素II 受体拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂，绝大多数采用钙离子拮抗剂+另一种降压药，这与钙离子拮抗剂副作用少、几乎没有禁忌有关。血管紧张素II 受体拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂组合较之单药能更有效地降低尿蛋白，但是存在增加心血管事件、高钾血症等的风险。

糖尿病患者中14.97%使用胰岛素，其余大多数采用口服降糖药，与口服降糖药服用较为方便且能有效降糖有关。67.35%的患者只需单药降糖，32.65%的患者需要双药联用降糖。双药联用方案均包含α 糖苷酶抑制剂，与该类药物不受肾功能限制、副作用小有关。

中成药是祖国医学的瑰宝，29.07%的慢性肾脏病患者服用中成药。百令胶囊57.5%+百令片17.08%，合计74.58%，占绝大多数，与冬虫夏草制剂具有调剂免疫、治疗肾病的功效相关。阿魏酸哌嗪片占13.13%，主要用于血尿患者；肾炎康复片占12.29%，主要用于肾炎综合征。

6.66%的慢性肾脏病患者服用抗血小板药，7.87%的患者服用降脂药物，可能与患者存在动脉硬化有关。

通过本次调查，对杭州市下城区长庆潮鸣社区卫生服务中心的慢性肾脏病长期处方患者的一般状况、肾病表现、慢性肾脏病分期、合并疾病及用药情况有了一定了解。可以针对这些老年慢性肾脏病患者的实际情况制定相应的诊疗方案、准备好相关的治疗药物，为进一步做好本社区慢性肾脏病长期处方工作打下坚实的基础。