神经根封闭定位经皮椎间孔镜手术治疗腰椎退行性疾病的疗效

李钦亮，李士春，祖 丹，云 才

腰椎退行性疾病是导致腰腿痛的常见原因，其中以腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症最为多见。对非手术治疗无效的患者通常需要精准化手术治疗[1，2]。这就要求术前精确定位，明确责任节段，最大限度减小手术创伤[3，4]。随着微创脊柱外科技术及理念的推广，很多表现为单侧症状的腰椎退行性疾病，可以采用经皮椎间孔镜技术切除突出的椎间盘及扩大神经根管，达到治疗的目的[5-8]。有些不典型病例，神经定位体征模糊，影像学表现为多节段病变，责任节段难以明确，进而导致不能针对性地行经皮椎间孔镜手术。因此，笔者采用神经根封闭术对不典型腰椎退行性疾病的病例进行诊断性治疗，精确定位责任节段。随后对神经根封闭阳性患者在封闭术后第2天行经皮椎间孔镜手术，临床疗效良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016-01至2019-03我科收治的腰椎退行性疾病患者38例，均有腰痛伴单侧为主的下肢放射性疼痛。其中男19例，女19例；年龄38～86岁，平均68.65岁；病程2～15年。术前均行腰椎正侧过伸过屈位X线片、腰椎CT及MRI检查，除外腰椎间盘突出钙化及腰椎不稳定。影像学表现均为多节段神经受累(腰椎间盘突出、侧隐窝狭窄)。其中腰椎间盘突出19例，腰椎管狭窄11例，腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄8例。影像学上表现为双节段23例(L4/5及L5S1为20例，L3/4及L4/5为3例)；三节段15例(L3/4、L4/5及L5S1为14例，L2/3、L3/4及L4/5为1例)。所有患者术前均行视觉模拟疼痛评分法(visual analoguescale, VAS)[9]评分及腰痛Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)[10]评价。

1.2 神经根封闭方法 取俯卧头高足低位，腹部垫软枕，常规消毒，在C形臂 X线机引导下，在责任节段确定穿刺点。取距棘突后正中线10～12 cm为穿刺点，行0.1%利多卡因局部麻醉后，用22号腰穿针头倾外展进针，正位透视针头过椎弓根内缘达椎间盘下缘，侧位透视针头位于椎间孔前下1/3，针头斜面朝向尾端(图1)。拔去针芯，用注射器回抽无脑脊液与血液流出后，注射1%利多卡因1 ml。神经根阻滞后观察无不良反应，让患者下地行走，记录体征的消失情况和腰腿痛的缓解程度。如封闭的节段是病变受累的神经根，则腰腿痛会马上缓解。对患者进行VAS 评分。当患者症状缓解超过50%，确定为责任节段[11]。若患者症状缓解不到50%，可再对上一节段进行神经根封闭，直到确定责任节段。

1.3 手术方法 俯卧于腰椎手术支架，腹部悬空。常规消毒，C形臂监视下将穿刺针置于患侧手术节段上关节突尖(图2A)，取出穿刺针内芯置入导丝，套筒扩开软组织通道。用磨钻逐级磨除上关节突腹侧部分，扩大椎间孔(图2B)。将工作通道置于椎管内，通道开口尖正位透视达椎管中线，侧位透视达下位椎体后上缘(图2C)。显露覆盖于神经根表面的黄韧带和腹侧的椎间盘组织。如果镜下上关节突阻挡未暴露黄韧带，用镜下磨钻磨除部分上关节突，行椎间孔成型。髓核钳去除腹侧突出的椎间盘组织，可看见回落的神经根。如有黄韧带肥厚仍压迫神经根，则去除神经根背侧的黄韧带。探查减压侧隐窝和出口根区域，行神经根腹背侧的全程减压(图2D)。射频刀头行纤维环成型和彻底止血，探查水压变动时神经根搏动良好。取出椎间孔镜及工作通道，缝合切口。

图1 腰椎退行性疾病神经根封闭C形臂X线机监视下图像

图2 经皮椎间孔镜手术操作C形臂X线机监视下图像

A.穿刺针扎在上关节突尖;B.磨钻到椎体后上缘;C.工作套筒位置;D.减压后显示行走神经根

1.4 疗效评价 33例实施椎间孔镜手术的病例在术前、术后2周及末次随访时均进行VAS评分及ODI评分。

2 结 果

2.1 神经根封闭结果 在神经根封闭过程中，未发生神经根损伤及硬膜下麻醉。(1)35例经神经根封闭术后疼痛缓解60%以上，阳性率92.11%。封闭后约4 h到2 d患者疼痛症状再次出现。其中33例能够明确为单一责任脊椎节段的病变，2例神经根封闭明确为两个责任脊椎节段。(2)3例神经根封闭术后，症状没有缓解，不能明确责任椎间盘。

2.2 治疗结果 2例明确为两个责任脊椎节段的病例，笔者选择了双节段的TLIF手术；3例封闭无效的病例给予非甾体类抗炎药及理疗等非手术治疗。这5例没有列入治疗组讨论。

对于确定单节段的病例，对责任脊椎节段进行局麻下经皮椎间孔镜髓核摘除、椎间孔成型及神经根松解。术后均有显著缓解，随访时间9～18个月，平均末次随访时间12个月。术前、术后2周及末次随访的VAS和ODI评分明显降低，差异均有统计学意义(表1)。

时间VAS评分ODI评分术前6.67±1.4327.70±6.45术后2周1.61±0.70①11.12±2.92①末次随访0.97±0.68①②7.18±2.38①②

注：与术前比较，①P<0.01；与术后2周比较，②P<0.01

3 讨 论

目前，退行性腰椎疾病的手术治疗趋于精准化。一些腰椎间盘突出症和(或)腰椎管狭窄症患者，影像学检查经常表现为多节段突出和(或)狭窄，但并不是每一个节段都会压迫神经根导致腰腿痛。临床上仅需对引起临床症状的节段或神经根进行手术减压，对影像学上有压迫而无症状的节段不需预防性减压，这就是所说的精准治疗[1，2]。这就要求在术前确定腰腿痛的责任节段，确保手术的精准化和手术的疗效。

神经根封闭术已广泛应用于临床，起到对退行性腰椎疾病的治疗和诊断的作用，而且对退行性腰椎疾病手术方案的选择起十分重要的作用[3，4，11]。文献[12]报道，选择性神经根封闭术主要通过神经根疼痛的来源确定疾病的责任节段，在神经根管出口处将局麻药注射在出口神经根的鞘膜内，通过观察患者腰腿疼痛缓解的情况来判断神经根性疼痛的责任间隙。本研究中的病例选择封闭行走神经根，正位透视针尖刚过椎弓根内缘达椎间盘水平，这样保证针头在同侧神经根外侧，准确封闭该神经根，同时避免针头过深导致硬膜外麻醉马尾神经和对侧神经根。侧位透视针尖将要接近椎间盘后缘，针尖斜面朝向尾端，在此部位下腰椎的神经根绝大部分已经从硬膜囊发出。我们封闭后确定责任节段的病例均选择椎间孔镜下减压手术，而封闭行走根的路径和椎间孔镜穿刺路径基本一致。这样封闭行走根就可以提前确定好椎间孔镜的穿刺路径，减少椎间孔镜手术的透视次数和手术时间。

在本组，为了避免损伤神经根，不需要把针头刺入神经根以寻求神经根放射痛，而是对神经根周围注射0.1%利多卡因1 ml进行药物浸润。因腰神经根没有外膜及束膜，化学屏障功能缺乏[13]，采取局部浸润麻醉，就能达到理想的封闭效果。本研究结果显示，35例经神经根封闭术后疼痛缓解50%以上，阳性率92.11%，其中33例能够明确为单一责任节段的病变。我们采用对行走神经根施行局部浸润式封闭取得了满意的效果，操作相对简单、安全。封闭顺序从低位神经根开始封闭，逐一向上进行，以免同时封闭了下位神经根[11，12]。比如，根据影像学、体征和临床症状不能排除L5S1间隙的问题，则从L5S1间隙开始封闭,如无效则封闭L4/5，依次向头侧封闭；如能排除L5S1的问题，则从L4/5开始封闭，同样依次向头侧封闭。保持头高足低位，注射药物1 ml，避免麻药向头端蔓延，封闭了出口神经根。笔者的经验是1 ml即可达到封闭效果，如果1 ml没效果则需要封闭上节段神经根，不需要增加药量以免过度封闭。

确定责任脊椎节段后，需要对节段明确的病例进行治疗。手术治疗在精准化的基础上，越来越向微创手术发展。Yeung等[14]和Hoogland等[15]发明并推广了经皮椎间孔镜技术，直接或间接减压治疗各种类型的腰椎间盘突出症。术中用磨钻扩大椎间孔，将手术工作通道直接置入椎管，在内镜直视下可直接取出脱出或游离的髓核组织，取得了良好的疗效[5，6]。单侧侧隐窝狭窄及神经根管狭窄是由于单侧方黄韧带肥厚、关节突增生及椎间盘突出压迫单侧神经根，表现为单侧下肢射性疼痛、间歇性跛行。目前已有学者尝试将椎间孔镜该技术用于这种单侧症状的老年腰椎管狭窄症患者的治疗，取得了良好的临床疗效[7，8]。根据神经根封闭阳性单节段病例采用了椎间孔镜技术，进行单侧椎间孔成型神经根减压术。术中使用磨钻逐级磨除下位椎体上关节突腹侧部分，将工作通道置于椎管内，去除神经根背侧的黄韧带及腹侧突出的椎间盘组织，行神经根的全程减压，减压范围为头侧至上位椎体椎弓根下缘，尾侧至下位椎体椎弓根上缘的整个神经根走行区域。本组的33例患者症状在术后均有显著缓解。术后2周患者VAS评分和ODI指数均较术前明显减低，差异有统计学意义。手术责任节段准确，手术效果良好。末次随访VAS评分和ODI指数与术后2周的差异也有统计学意义。经术后积极的功能锻炼以及术后神经根水肿的消失，患者的腰腿痛症状会逐渐减轻，一般术后3个月疗效达到最佳，这与以往的临床报道是相似的[16]。

总之，神经根封闭术可以明确退行性腰椎疾病患者的责任节段，结合经皮椎间孔镜减压手术，可以达到精准治疗和微创治疗的目的，疗效满意。