老年骨盆骨折的手术治疗

曹奇勇 吴宏华 孙旭 赵春鹏 吴新宝

随着社会人口老龄化的不断加剧，老年骨盆骨折发病率逐年增加[1-3]。老年骨盆骨折的致残率及病死率与髋部骨折相近，约为20%，因此，近年手术治疗在老年骨盆骨折患者的治疗中应用越来越多[4-6]。老年患者多合并内科疾病，且功能康复依从性较差。在老年骨盆骨折手术治疗过程中存在患者手术耐受性差、骨折固定不可靠以及功能恢复不满意等潜在挑战，我国目前对这一领域仍鲜有报道[7]。在此将北京积水潭医院创伤骨科采用手术治疗的65岁以上骨盆骨折患者的临床结果报道如下。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：⑴病例纳入标准：骨盆骨折；患者年龄≥65岁。⑵病例排除标准：采取保守治疗；患者伤前生活不能自理；病理性骨折。

2.一般临床资料：回顾分析2015年1月至2019年12月收治的骨盆骨折患者302例(2015至2019年各年分别为44、39、64、69和86例)的临床资料，其中65岁以上患者22例(2015至2019年各年分别为2、3、3、5和9例)，符合本研究病例纳入标准患者19例。其中男8例，女11例；平均年龄72岁(65～89岁)；损伤机制包括高能量损伤10例(交通事故伤7例，坠落伤3例)，低能量损伤9例(均为平地摔倒)。骨盆骨折Tile分型：B型17例(B2型16例，B3型1例)，C型2例(C1、C2型各1例)；脆性骨盆骨折(fragility fracture of pelvis, FFP)分型：Ⅱ型2例(均为Ⅱc型)，Ⅲ型15例( Ⅲa型8例，Ⅲb型1例，Ⅲc型6例)，Ⅳ型2例(Ⅳb、Ⅳc型各1例)[8-9]。 合并血液动力学不稳1例，行动脉造影栓塞术后稳定；合并膀胱损伤1例，行急诊修补造瘘术；合并腰骶干神经损伤1例；合并其他部位骨折7例(肋骨骨折3例，腰椎、跖骨、尺骨干及胫骨平台骨折各1例)。合并1种以上内科疾病10例(高血压病7例，糖尿病3例，肺气肿、白血病、脑梗死及慢性泌尿系感染各1例)；存在既往低能量损伤骨折史3例(腰椎骨折2例，髋部骨折1例)。

二、方法

1.手术：对所有患者行完善全身检查后，均于伤后平均5 d(3～15 d)行全身麻醉下手术治疗。术前常规行静脉造影，发现深静脉血栓2例，予下腔静脉滤器置入治疗。行前后环均固定12例，单独后环固定5例，单独前环固定2例；后环损伤复位固定方式包括10例闭合复位骶髂螺钉内固定术，7例切开复位钢板螺钉内固定术(髂窝或髂腹股沟入路)，2例未处理；前环损伤复位固定方式包括5例切开复位固定(4例钢板、1例螺钉内固定)，9例闭合复位固定(6例Infix内置外固定架、2例外固定架、1例螺钉内固定)，5例未处理。有手术指征的合并骨折2例(尺骨干骨折和胫骨平台骨折各1例)，予一期同时切开复位内固定术。

2.术后处理：常规予皮下注射低分子肝素400 IU/qd抗凝血治疗至出院。予静脉滴注二代头孢类抗生素2 g/bid预防感染治疗1～3 d。2例深静脉血栓患者置入滤器术后3 d转入血管外科接受进一步取出滤器治疗，其余患者于术后3～7 d出院。术后第2天鼓励患者起坐活动，可予助行器或双拐保护下轻负重活动，12～16周练习完全负重活动。

3.随访：全部患者均获得随访。平均随访时间为21个月(4～53个月)。对术后X线及功能结果进行记录与评价。

4.结果评价：以Tornetta标准对骨折复位结果进行评价[10]。根据患者的步态、疼痛程度及生活自理能力判断术后功能结果。无疼痛或活动后有轻微不适、步态正常或轻微跛行、生活可完全自理为优；活动后有轻度疼痛或不适但无需药物治疗，或跛行需要扶拐(助行器)但生活可自理为良；有疼痛或不适需要药物治疗，或生活不能自理为差。

结 果

未出现院内病死、手术大出血及术后感染病例。术后出现股外侧皮神经损伤3例。未见腰骶神经损伤。骨折复位优14例，良3例，可2例。

1例于术后1年内病死，1例术后3个月发生脑梗死，1例腰骶干神经损伤患者于术后4个月未恢复。对6例前环Infix内置外固定架固定患者均于术后5～7个月予取出(图1)，对2例外固定架患者分别于术后9周及10周去除。2例发生钢板的螺钉后退，其中1例未固定的耻骨支骨折发生再移位(图2)。接受外固定架固定术患者1例发生耻骨支骨折再移位。

功能结果为优12例；良6例(4例需助行器辅助，2例需手杖辅助)，其中3例为80岁以上患者(分别为81、83、89岁)，1例因髋部骨折手术史术前即需助行器保护下活动，1例合并腰骶干神经损伤4个月，尚未脱拐完全负重，1例因轻度短肢及疼痛需手杖保护。未见生活不能自理或有疼痛需要药物治疗患者。

讨 论

一、老年骨盆骨折的流行病学背景

随着社会人口老龄化加剧，老年骨盆骨折发病率逐年增加。芬兰有数据显示老年骨盆骨折病例年增长率达9%[2]；美国有数据显示老年骨盆骨折病例2010年较2003年增加了24%[1]；德国和苏格兰有数据显示约70%的骨盆骨折发生于65岁以上人群[3,8]，其中2/3以上见于女性[3,5,11]。老年骨盆骨折多为低能量损伤导致的脆性骨折，甚至可是无明显外伤的衰竭骨折(insufficiency fracture)[12]，多无显著移位，甚至无移位，X线和CT对骶骨等后环损伤的漏诊率分别超过60%和25%[13]。因此，对存在明显骨盆及下腰痛的老年患者，除CT检查外，应考虑行核素扫描或MRI进一步检查的必要性[13-14]，以降低门诊和急诊对老年骨盆骨折患者的漏诊率[15]。

图1 患者女，65岁，交通事故伤致右侧耻、坐骨支骨折及骶骨经骶孔轻度压缩骨折，存在明显疼痛 A,B 术前X线与CT示Tile B型或FFP Ⅱc型骨盆骨折 C 术中应力位X线示存在旋转不稳，耻骨支骨折移位显著增加 D 行后方经皮骶髂螺钉固定和前方经皮Infix固定 E 术后患者即部分负重活动，6个月复查X线示骨折愈合。患者再次入院予取出固定物

图2 患者女，70岁，跌倒侧方着地致伤 A,B 术前X线与CT示左侧髂骨翼及耻骨支、坐骨支骨折，旋转不稳定，为Tile B型或FFP Ⅲa型骨折 C 行髂窝入路髂骨翼钢板螺钉内固定术，术中X线示骨折复位优，耻骨支未行固定 D 患者术后即部分负重活动。1个月后复查X线示钢板螺钉出现松动后退，前方耻骨支骨折发生再移位 E 患者继续部分负重活动，术后4个月复查时已完全负重，功能优，X线示耻骨支骨折未发生进一步移位，骨折愈合

截至2019年末，我国65岁以上人口数量已达约1.8亿，占人口总数的12.6%，我国为全球老年人口数量最多国家[16]。但是，我国尚缺乏老年骨盆骨折数据的统计报告。本研究数据显示2019年老年骨盆损伤发生率为10%(9/86)，较2015至2018年的6%(13/216)有显著增加，但数量仍明显偏小，这是由于临床医生对老年骨盆骨折尚缺乏普遍认识，导致对门诊和急诊无需手术治疗或存在手术禁忌证的老年骨盆骨折患者未能进行全面统计。这一原因也可以解释本研究组病例多为高能量损伤、骨折存在明显移位等特征。

二、老年骨盆骨折的治疗

如前所述，老年骨盆骨折多为低能量损伤所致，骨折移位多不显著，既往多采用保守治疗，但因患者疼痛卧床导致老年骨盆骨折在并发症和社会、经济负担方面与老年髋部骨折相似[17]。即使是无明显移位的骶骨骨折和单纯耻骨支骨折，患者伤后1年病死率也高达17.5%～24.0%[4,5,18-19]；同时26%～49%的老年骨盆骨折患者失去独立活动能力，需要辅助工具[4,11,19-20]。因此，对老年骨盆骨折患者的首要治疗目标也与老年髋部骨折相似，即患者能够尽早下床负重活动。要达到这一目标，需要控制骨折端的异常活动，维持骨盆环的稳定性，从而减轻患者疼痛，防止骨折再移位。因此，对症状明显且无明确手术禁忌证的老年骨盆骨折患者应积极行手术治疗，以降低骨折并发症并维持患者的生活自理能力[6]。Eckardt等[21]报道，老年骨盆骨折患者保守治疗组伤后1年病死率为19%，27%失去独立生活能力，而手术治疗组术后1年病死率为10%，88%的患者保持独立生活能力，且未见院内病死病例。Noser等[22]报道，老年骨盆骨折患者接受内固定手术治疗后院内病死率为3.3%，中期功能满意率为85.5%，而对老年骶骨衰竭骨折患者，无论采用骨水泥固定技术还是内固定技术治疗均可显著缓解疼痛，使患者术后可早期下床活动，有效率超过95%[23-24]。

本研究临床结果与已有文献报道相似，虽有高达53%(10/19)的患者合并内科基础疾病，但未发生院内病死， 术后1年内病死率为5%(1/19)。虽然这一结果可能与本研究组病例数少有关，但手术治疗的积极作用在于使患者可以早期下床活动，降低了卧床带来的并发症风险。同时，排除1例病死患者，2/3(12/18)患者恢复伤前活动能力，且均可完全生活自理，手术治疗获得显著的临床效果。

老年骨盆骨折患者普遍存在骨量减少或骨质疏松，损伤多为脆性骨折。芬兰研究者认为老年骨盆骨折的93%是由骨质疏松导致[12]。Xu等[25]的研究结果显示，60岁以上人群中只有不到20%保持正常骨量。骨质疏松使固定螺钉的把持力受到显著影响，而老年骨盆骨折患者术后需早期下床负重活动，使得老年骨盆骨折患者术后内固定物失效率高达20%[21]。采用双骶髂螺钉、贯穿骶髂(trans-iliac)螺钉、骨水泥加强技术、腰髂固定和前环同时固定等方法可降低内固定失效率[6,21,26-27]。遗憾之处是本研究组病例均未行骨密度检查。本研究组存在低能量损伤导致脆性骨折史患者占近16%(3/19)，其中2例患者出现固定钢板的螺钉明显后退，可能与骨质疏松有一定相关性。因此，对老年骨质疏松性骨盆骨折患者，若病情允许，可考虑行骨盆前后环全面固定，并可采用锁定钢板。Rommenns和Hofmann[9]与Oberkircher等[27]对老年骨盆骨折患者的治疗意见与本研究结果相似。

三、老年骨盆骨折的分型

目前普遍采用的骨盆骨折分型系统包括2种：以骨盆稳定性为依据的Tile分型方法与以创伤机制为依据的Young-Burges分型方法[28]。采用Tile分型方法根据患者损伤后骨盆的稳定性作出固定方法的选择，采用Young-Burges分型方法则根据患者损伤后骨折端的移位方向及大小确定治疗方案，但两者均主要是针对高能量损伤的青壮年患者，其手术指征主要取决于骨折是否存在明显不稳定或显著移位。老年患者的骨盆骨折多为脆性骨折，常为低能量损伤导致，外力通常仅导致强度已明显下降的骨结构发生骨折，而骨折移位多不明显，其中Tile分型明显不稳定骨折仅占7.0%～14.6%[3，29]。同时老年患者易发生移位轻微的"U"型或"H"型双侧骶骨骨折[9，30]，这种无明显移位的老年骨盆骨折再移位发生率高达28%，其中35%需手术治疗[26]。因此，上述两种分型方法不仅不能完全概括老年骨盆骨折的特点，对治疗的指导也存在局限。Rommenns和Hofmann[9]与Oberkircher等[27]对老年骨盆骨折患者的特点进行了分析，结合骨折部位以及骨折是否存在移位，针对老年骨盆骨折提出了FFP分型,并根据这一分型方法提出了详细的内固定治疗方案建议，包括对骨质疏松患者的处理意见，提出只要患者存在后环损伤，即Ⅱ型以上骨折，则建议行积极手术治疗。目前，FFP分型逐渐被广泛接受，对临床工作有一定的指导意义[7，31]，且有较好的一致性。但是，FFP分型方法对明确手术指征的指导意义仍需多中心临床研究进一步证实[32-33]。

根据Tile分型方法，本研究组病例存在前述老年骨盆骨折特点，完全不稳定骨折仅占10%(2/19)。但根据FFP分型方法，本研究组病例近80%(15/19)为Ⅲ型骨折，与Rommens和Hofmann[9]报道的70%为Ⅰ～Ⅱ型骨折不同。导致这一差异的原因除本研究组仅包括住院患者外，更重要的一点是本研究组患者中半数以上为高能量损伤，而Rommens和Hofmann[9]报道的患者均为低能量损伤。对本研究组病例主要根据患者症状、Tile分型及术中应力像等做出治疗方案选择，未遵循Rommenns和Hofmann[9]与Oberkircher等[27]对FFPⅢ型以上骨折建议前后环均行固定的积极治疗意见。在本研究组17例FFPⅢ型以上骨折患者中，对7例仅行单独前环(2例)或后环(5例)固定，其中仅1例术后出现前环再移位，这一差异可能与本研究组患者年龄(平均72岁)较Rommens和Hofmann[9]研究组(平均79岁)年轻，骨质疏松程度相对较轻有关。因此，FFP分型的治疗原则可能更适用于存在严重骨质疏松的超高龄患者，可以获得更强的稳定性，使患者可以早期下地活动。

对于老年骨盆骨折患者，Rommens和Hofmann[9]与Oberkircher等[27]根据患者FFP分型的解剖学特点，提出了较为详细的复位和固定方案：对后环骶髂脱位及骶骨骨折首选闭合复位经皮骶髂螺钉内固定，对髂骨翼骨折建议行切开钢板内固定，对少数双侧骶骨骨折可选择腰髂固定，对前环损伤主张采用经皮耻骨螺钉、Infix内置外固定架或外固定架固定，这与本文作者的经验一致。本研究组中行后环切开复位的7例患者均为FFP Ⅲa型髂骨翼骨折(对其中3例取髂腹股沟入路同时行耻骨支骨折Ⅰ期固定)，而闭合复位经皮骶髂螺钉固定的10例患者均为骶骨骨折，对前环也主要采用了经皮技术(Infix内置外固定架、外固定架及耻骨钉)进行固定，只有2例进行了前环切开(1例为耻骨联合分离的钢板固定，1例为耻骨支骨折的小切口复位后经皮螺钉固定)。因此，FFP分型对于具体固定技术的选择有一定指导意义。

综上所述，对于不稳定老年骨盆骨折，手术治疗可以获得令人满意的临床效果。