应用不同手术方法治疗青少年急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折的疗效比较

祖帕尔·苏来曼 冯超

急性髌骨脱位多发于青少年，女性多见，在16岁以下人群发病率约为43/10万[1]。急性髌骨脱位的损伤机制多为发生在髌骨下极内侧关节面和股骨外侧髁的撞击[2-3]。骨软骨骨折的发生机制在于青少年关节软骨与软骨下骨连接的硬度大于骨本身，因此骨折更易发生于松质骨内。在处理骨软骨骨折时，对缺乏软骨下骨附着的单纯软骨骨折片应予以手术摘除，对直径≤10 mm的软骨缺损可在损伤后3～4个月以纤维软骨修复。将游离骨块取出同时对骨缺损面进行关节镜下微骨折处理。对直径>10 mm尤其是位于负重区的软骨缺损难以修复，应尽可能进行复位固定[4]。关于青少年急性髌骨脱位的治疗方法目前尚存争议。应采取保守治疗还是手术治疗？手术方式选择传统的髌骨近远端重排手术还是内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建术？目前意见仍不统一。在治疗青少年急性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折时，依据骨软骨骨折块大小和髌骨可复位程度确定手术方案[5]。Insall髌骨近端重排术是包括髌骨外侧支持带松解、内侧支持带紧缩和股内侧肌下移内移缝合包盖髌骨(进行髌骨内侧动力重建)的一种传统的联合髌骨近端重排手术。本研究采用切开复位与可吸收钉内固定分别结合单纯关节镜下外侧支持带松解术和Insall髌骨近端重排术2种方法治疗青少年急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折，并对疗效进行了比较，以期为青少年急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折的临床治疗方案选择提供依据。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：骨骺处于开放状态；急性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折；骨软骨骨折需手术固定。(2)病例排除标准：同侧肢体多发骨折；开放损伤；既往同侧肢体有手术史；合并严重对线不良(膝内、外翻角度>5°)；合并髌骨高位；Q角>20°；合并神经或肌肉疾患。

2.临床资料：对2012年2月至2016年2月北京积水潭医院小儿骨科收治的青少年急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析。其中符合病例纳入标准患儿22例，男9例，女13例，年龄(13±2)岁(11～14岁)。全部病例均为运动过程中髌骨遭受一过性损伤致脱位后发生闭合骨折(图1)。依照手术方法将患儿分为2组：A组包括早期(2012年2月至2014年3月)行切开复位与可吸收钉内固定结合单纯关节镜下外侧支持带松解治疗的患儿10例(男4例，女6例)；B组包括后期(2014年4月至2016年2月)行切开复位与可吸收钉内固定结合Insall近端重排术治疗的患儿12例(男5例，女7例)，两组患儿的年龄和性别分布差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.术前检查：行膝关节X线和CT检查，麻醉下行膝关节Q角测量、髌骨倾斜试验和侧方滑移试验。

2.手术：腰麻效果满意后患儿取平卧位。对所有患儿行关节镜下骨折定位、游离体取出、有限切开骨折复位与可吸收软骨钉固定(图2)。完成骨折固定后，对A组患儿经同一切口行单纯外侧支持带松解(图3)，对B组患儿行Insall髌骨近端重排术，包括外侧支持带松解、内侧支持带紧缩以及股内侧肌下移(图4)。

图1 患儿女，13岁，急性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折，术前MRI证实MPFL断裂发生于髌骨侧(箭头所示)

3.术后处理：术后长腿支具固定。麻醉恢复后即刻开始四头肌等长收缩练习。术后4周开始主动屈伸活动练习；术后6周开始扶拐部分负重行走；术后10周脱拐行走。

4.随访与效果评价：术后第1、3、6、12、24、36个月进行门诊随访并复查X线。术后1年复查CT，测量髌骨倾斜角。体格检查包括膝关节活动度、髌骨倾斜试验、髌骨侧方滑移试验、髌骨恐惧试验，检查髌骨有无再脱位或半脱位。末次随访以Lysholm评分对膝关节功能进行评价。

结 果

术中探查确认22例患者骨软骨骨折均发生于髌骨下极，骨折块直径为1～2 cm，均带有软骨下松质骨，适合进行复位固定。其中1例髌骨碎裂为3个骨折块(1大、2小)，仅对大骨折块行复位固定，关节面外露之松质骨面直径<0.5 cm，进行微骨折处理诱导纤维软骨形成。

22例均获得随访，平均随访时间为36个月(24～60个月)。全部患儿关节活动度术后平均4个月(2～6个月)恢复正常，X线检查证实髌骨骨软骨骨折于术后平均3个月(2～4个月)发生骨性愈合。典型病例见图5。

2组患儿术后髌骨发生再脱位或半脱位情况以及髌骨侧方滑移试验、髌骨恐惧试验与外侧髌股角结果差异有统计学意义。2组患儿膝关节Lysholm评分差异无统计学意义，膝关节活动均无受限。见表1。

讨 论

急性髌骨脱位患儿经保守治疗后髌骨再脱位的发生率高达50%[6]。MPFL在急性髌骨脱位时发生损伤的概率高达80%，这一发现使得MPFL修复成为治疗青少年急性髌骨脱位、预防再脱位的重点[7]。有研究者认为急性髌骨脱位后单纯行MPFL修复并不能降低髌骨再脱位的发生率，原因在于MPFL损伤形式存在多样性[8]。如果没有修复的机会，MPFL也可以通过重建恢复功能。但目前儿童MPFL重建的相关研究总体来说质量相对较低，缺乏具有足够说服力的研究证据[9]。MPFL重建是否可以降低髌骨再脱位的发生率目前尚不确定。有研究者发现重建MPFL可以改善髌股关节轨道并提高患者满意度，但没有证据证明重建MPFL可以降低髌骨再脱位发生率和再手术率[10]。MPFL重建技术本身也存在诸多缺陷：(1)可能增加髌股关节骨关节炎的发生风险[11]；(2)MPFL股骨侧止点邻近骨骺，在儿童患者对MPFL完成解剖重建而不损伤骨骺是非常困难的，若进行非解剖重建，MPFL等长性则会受到质疑[12-13]；(3)MPFL重建手术会增加患者的经济负担。

基于以上原因，对急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折患儿如能通过结合简单的髌骨近端重排手术降低髌骨再脱位的发生率并提高患者满意度，也是临床上可行的选择。本研究结果表明，对急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折患儿，行骨折切开复位同时经由同一切口完成Insall髌骨近端重排手术，可以稳定髌骨、降低髌骨再脱位和半脱位的发生风险，但中长期是否可以改善膝关节功能、提高运动能力以及延缓退变尚有待观察[14]。另外，行外侧支持带松解时需要向外侧皮下进行剥离，对皮下组织菲薄或局部有瘢痕粘连的患儿要谨慎应用。

图2 行切开复位内固定术 A 髌骨腹侧面软骨缺损 B 骨折复位固定 图3 对外侧支持带进行松解 图4 行Insall髌骨近端重排术A 游离掀起股内侧肌 B 对内侧支持带进行紧缩、股内侧肌前移缝合后 C 有限切开的切口长度和走行

图5 患儿男，12岁，后外侧间室游离体 A CT三维重建示游离体位于后外侧间室 B 关节镜下外侧间室内所见游离体 C 术前X线示骨折后游离体 D 术后1个月X线示骨折线模糊 E 术前滑车上口位CT(患儿无法屈膝摄髌骨轴位像) F 术后1个月髌骨轴位X线 G 术后9个月MRI示可吸收钉周围骨软骨骨折愈合(箭头所示) H 术后9个月MRI示紧缩缝合后的内侧支持带(箭头所示) I，J 术后2个月膝关节活动度恢复正常

表1 2组患儿术后临床效果的比较

外侧支持带挛缩是急性髌骨脱位发生的诱因之一，因而对伴有外侧支持带挛缩的患儿应行外侧支持带松解。但是，并非所有的患儿都需要行髌骨外侧支持带松解术，不必要的外侧支持带松解可能引起髌骨松弛度增加，过度松解还可能引起髌骨向内侧半脱位[15-17]。本研究对术前髌骨滑移试验阳性患儿行外侧支持带松解，松解过程中注意保护股外侧肌的髌骨止点，防止髌骨向内侧脱位。

膝关节伸直位时Q角正常值为10°～20°，平均14°。Q角增大可能增加髌股关节不稳定[18-19]。本研究组病例22例(22膝)均Q角<20°，无需行髌骨远端重排术(如髌腱止点外侧半内移术)。

有临床研究结果显示，对伴有髌骨高位的急性髌骨脱位患儿，应降低髌骨位置以预防髌骨再次脱位。冯超等[20]曾报道过以髌腱止点下移带线锚钉固定治疗合并髌骨高位屡发性髌骨脱位。本研究排除了合并髌骨高位的急性髌骨脱位患儿。

应用关节镜治疗急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折患儿具有如下优势：(1)方便取出多发的以及难取部位的游离体；(2)可以充分探查关节内损伤，确定骨折部位；(3)可以微创治疗合并损伤。

本研究存在以下不足之处：(1)样本量小，随访时间短；(2)髌骨恐惧试验与髌骨滑移试验检查具有较强的主观性；(3)髌骨脱位的发生受多因素影响，如何在控制其他因素的前提下观察单一因素是有待解决的主要问题。

综上所述，对需行骨折切开复位的急性髌骨脱位合并髌骨下极骨软骨骨折患儿，在处理骨折的同时经同一切口完成髌骨近端重排手术，可以稳定髌骨并降低髌骨再脱位和半脱位的发生。