胸部CT在首次RT-PCR核酸阴性的新型冠状病毒肺炎的应用

潘南南 王 硕 李文贵

天津市宝坻区人民医院 天津医科大学宝坻临床学院 301800

自2019年12月起，湖北省武汉市爆发了新型冠状病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia,NCP)，WHO将致病病毒命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]。2019-nCoV传播力强，人群普遍易感，且目前没有治疗性的疫苗或特定的抗病毒药物，所以早期诊断并隔离治疗至关重要。目前，NCP的确诊主要经过实时荧光逆转录—聚合酶链反应(Reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)检测2019-nCoV核酸阳性[2]，但PT-PCR检测耗时长，且2019-nCoV核酸检测阳性率低。此时胸部CT的影像学表现可能会提供帮助。

本实验旨在通过描述和总结临床高度可疑但首次RT-PCR检测核酸阴性患者的CT表现，为NCP疑似患者的筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院截至2020年2月18日收治的首次RT-PCR检测核酸阴性但最终经实验室确诊的NCP患者。在51例实验室确诊的患者中， 12例(男4例，女8例，年龄22～67岁)患者被收入本次实验。收集患者的临床病史、实验室资料和流行病学资料。根据NCP诊疗方案(试行第6版)[3]，将患者分为轻型、普通型、重型和危重型。所有患者均在咽拭子实验的当天行胸部CT检查。

1.2 影像学分析 行胸部CT检查时采用Siemens Somatom Emotion螺旋CT扫描，所有患者取仰卧位，于吸气末期从肺尖至肺底进行扫描，扫描参数：管电压130kV，自动毫安技术，1.5mm重建。所得图像由2名胸部放射科医生(分别具有5年和27年诊断经验)在对临床资料不知情的情况下独立阅片，并通过协商解决存在差异的诊断最终得到一致的结果。所有图像均在肺窗(窗宽1 000～1 500HU, 窗位-700～-450HU)和纵隔窗(窗宽300～350HU, 窗位35～40HU)下进行评阅。记录NCP患者的病变数目、病变累及范围、病变分布情况、形态学特点、密度以及是否存在胸膜反应及胸腔积液。

2 结果

本实验评估了51例患者。12例(23%)患者首次RT-PCR检测核酸阴性，但有病毒性肺炎相关胸部CT表现。4例(8%)患者首次RT-PCR检测核酸阳性，但无病毒性肺炎的胸部CT表现。35例(69%)患者首次RT-PCR核酸检测和胸部CT结果一致，均提示2019-nCoV感染。由于可疑感染2019-nCoV，医院对首次RT-PCR检测核酸阴性但胸部CT表现阳性的12例患者进行隔离治疗，并最终经过2～6次 RT-PCR检测，12例患者均确诊为2019-nCoV感染。12例NCP患者中，病变多发9例(75%)，单发3例(25%)，4例(33%)累及4～5个肺叶，5例(42%)累及2～3个肺叶，仅3例(25%)累及单个肺叶，其中8例(67%)累及双肺，12例(100%)均主要分布于胸膜下区，其中同时合并中央区病变3例(25%)，见表1。12例(100%)均表现出斑片状磨玻璃密度影，6例(50%)表现为磨玻璃密度影与实变影共存，2例(17%)表现为磨玻璃密度影、实变影与纤维索条影共存，10例(83%)表现为病变内或周围血管增粗，1例(8%)纵隔淋巴结增大，2例(17%)胸膜增厚(表1，图1～3)。12例患者均有发热和/或呼吸道症状，并有明确的接触史。

3 典型病例

表1 首次RT-PCR检测核酸阴性同时CT阳性患者的影像学表现

注：+代表是，-代表否。

图1 第3例患者的胸部CT图像

双肺多发斑片状磨玻璃密度影伴小叶间隔增厚及索条影(A)，病变内可见增粗的血管影(B)，纵隔内可见增大淋巴结影(C)

图2 第9例患者的胸部CT图像

A～C示双肺胸膜下区多发斑片状磨玻璃密度影及纤维索条影，左肺上叶下舌段病变实变(C图 粗箭头)，右肺下叶病变伴临近胸膜牵拉并增厚(C图 细箭头)

图3 第7例患者的胸部CT图像

A～B显示双肺胸膜下区多发斑片状磨玻璃密度影，病变内可见增粗的血管影

3.1 例1 女性患者63岁，NCP确诊患者接触史，咳嗽、呕吐伴发热，首次RT-PCR检测核酸阴性。胸部CT示双肺胸膜下区多发斑片状高密度影及纤维索条影，部分病变内可见增粗血管影，纵隔内可见增大淋巴结影(图1)。胸部CT检查2d后，患者第2次采集咽拭子RT-PCR检测核酸阳性。

3.2 例2 女性患者，42岁，在接触NCP确诊患者后出现发热、乏力、腹痛和呼吸道症状，该患者首次采集咽拭子RT-PCR检测核酸阴性，同一天的CT图像示：双肺多发斑片状磨玻璃密度影，部分伴实变及纤维索条影，右肺下叶纤维索条牵拉致邻近胸膜增厚(图2)。该患者间隔第1次胸部CT检查6d后，第4次采集咽拭子RT-PCR检测核酸阳性。

3.3 例3 患者男性，63岁，主因发热3d入院，最高温度达38.2℃，伴腹痛。其妻子为NCP确诊患者。CT图像显示，双肺多发斑片状磨玻璃密度影，病变内及周围可见增粗的血管影，病变主要分布于双肺胸膜下区，提示病毒性肺炎(图3)。该患者胸部CT检查6d后检测核酸阳性，证实了CT结果。

4 讨论

通过分析来自我院2019-nCoV感染的病例，我们评估12例首次RT-PCR检测核酸阴性的确诊患者的影像学特点。根据NCP诊疗方案(试行第6版)[3]，实时荧光RT-PCR核酸检测是确诊2019-nCoV感染的常用的实验室方法。但是，目前这种实验室检查方式存在一些弊端：检测比较耗时；患者在不同的病程、不同病情下体内病毒存在量不同，RT-PCR核酸检测可能会因为样本的病毒材料不足或实验室错误而导致阳性率较低[4]。仅根据RT-PCR检测结果会增加2019-nCoV感染的诊断时间并可能因未能重复足够次数RT-PCR检测而造成漏诊。

本组病例首次胸部CT均表现出病毒性肺炎的典型特征，并最终经过反复采集咽拭子RT-PCR检测证实为2019-nCoV感染。本组12例患者CT图像具有相似的表现：肺部斑片状磨玻璃密度影或磨玻璃密度结节，可与实变影共存，多表现为病变内或周围血管增粗，少数病例出现纤维索条影，病变常表现为双肺多发，胸膜下区为主，与之前大样本的研究结果相符[5]。NCP主要累及肺部间质，CT图像上多表现为磨玻璃密度影，可能为肺泡内浆液性渗出、肺泡间隔增厚所致，当肺泡内炎性渗出增多发生实变时则表现为实变影[6]；病变内或周围血管增粗可能为炎性因子刺激所致；本组病例中纤维索条影出现率较低，可能是由于本组病例均为首次CT检查，多为NCP发病早期，而纤维索条影多被认为是肺组织修复期的表现；病毒颗粒小，多累及细支气管，并向远端肺组织蔓延，所以NCP多累及胸膜下区[6]。以上早期典型的胸部CT表现有助于NCP的早期筛查并可以预测病情的严重程度及可能出现的并发症。

当患者存在明确的接触史且临床症状典型时，尽管首次RT-PCR检测核酸阴性，病毒性肺炎的CT表现应提示患者高度可疑2019-nCoV感染。胸部CT可以作为可靠的筛查方法，与反复的RT-PCR核酸检测联合应用非常必要。