MSCT三维成像技术在心房颤动患者左心耳封堵术的应用研究

彭怀斌 李旭娅 袁义强

河南省郑州市第七人民医院 450016

心房颤动(Atrial fibrillation，AF)是由多种因素共同所致房律紊乱，包含非瓣膜性与瓣膜性，其中瓣膜性AF患者脑栓塞发生率是正常人17倍左右，非瓣膜性AF患者脑栓塞发生率是正常人5倍左右[1]。值得注意的是，90%以上非瓣膜性AF患者的心源性栓子来自左心耳，因此，物理封堵左心耳显得极其重要[2]。既往临床多以外科结扎方式封堵左心耳，虽取得一定效果，但仍存在不足，如缝扎不完全、缝线脱落，限制其临床广泛应用。随介入技术不断发展与改进，左心耳封堵术(Percutaneous closure of1eft atrial appendage，PCLAA)在AF治疗中取得巨大进展。为保证PCLAA顺利施行，术前了解AF患者左心耳外形及其结构参数十分必要。

随三维图像重建技术及多层螺旋CT(Multisliecs helieal CT，MSCT)不断普及，MSCT三维成像技术逐渐用于临床实际，其可在短时间内完成CT容积扫描，进行各种图像后处理，清晰显现局部解剖空间立体位置关系，明确测量目标区域的几何参数[3]。目前，关于MSCT三维成像技术的研究多集中于肋骨骨折、肺癌、胆道系统结石、静脉畸形、局限性腹膜炎等疾病，在AF患者PCLAA中仍缺乏大量循证依据，为此，本研究通过MSCT三维成像技术重建AF患者左心耳，了解左心耳形态及主要参数，指导左心耳封堵器尺寸及植入位置，初步判定其在PCLAA中应用效果。详情如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2018年4月我院43例拟行PCLAA的AF患者作为研究组，其中男26例，女17例；年龄40～85岁，平均年龄(65.34±8.56)岁；病程4个月～10年，平均病程(3.25±1.08)年；瓣膜性4例，非瓣膜性39例；持续性32例，阵发性11例；NYHA心功能分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级17例；合并症：高血压20例，糖尿病17例，冠心病6例。纳入同期45例健康体检者作为对照组，其中男30例，女15例；年龄40～84岁，平均年龄(64.34±9.17)岁。本研究征得伦理委员会审核通过，两组年龄、性别等临床资料均衡可比，无明显差异(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1 研究组纳入标准：(1)符合第8版《内科学》中AF相关诊断标准[4]；(2)40岁≤年龄≤85岁；(3)CHA2DS2-VASc评分≥2分；(4)均不适合长期接受抗凝治疗者；(5)手术指征明确；(6)符合NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级标准；(7)患者及家属知情并签署知情承诺书。

1.2.2 研究组与对照组排除标准：(1)左心耳血栓者；(2)抗凝禁忌证者；(3)肝、肾等重要脏器功能不全者；(4)手术禁忌证者；(5)凝血功能异常或伴有活动性出血者；(6)NYHA心功能分级Ⅳ者，且左心室射血分数(LVEF)不足40%；(7)造影剂过敏者。

1.3 方法 两组患者均接受相同检查流程，且由同一人员和同一仪器检查。检查方法：(1)数据采集：检查前禁食4h，应用何兰Philips128排(256层)螺旋容积CT进行检查，前瞻性心电门控扫描技术行单次吸气末屏气扫描，扫描范围：气管分叉下1cm到心脏左膈面下方2cm，屏气时间：10s。增强扫描，穿刺首选右肘前静脉，20G耐高压留置针，经双筒高压注射液注入60～80ml非离子型对比剂碘帕醇(370mg/100ml)与30～40ml生理盐水，速率为4～5.5ml/s，借助对比剂浓度追踪技术，于左心房肺静脉开口层面确定检测位置，左心房感兴趣区检测CT值，当感兴趣区CT值>200HU时，延迟5～7s扫描，扫描条件：准直器宽度128mm×0.625mm，管电流200～400mA，显示野180～250mm，X线旋转周期0.27s，管电压100～120kV，矩阵512×512，数据采集相75%，重建间距0.45mm，重建层厚0.9mm。(2)图像处理：将横轴位增强扫描图像传至星云7.0.5/EBW4.5.5后处理工作站，行容积重建(VR)、多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)等图像重建，测量左心耳开口短径与长径、左心耳三维图像最短径、最长径及其深度。(3)测量方法：选取平行于左心耳长轴平面的轴位图像，行MPR，获取左心耳斜冠状位图像，并于左心房和左心耳移行水平处作一长轴垂线，获取左心耳开口截面图像，测量其长、短径；应用虚拟现实(VR)技术获取左心耳与左心房三维图像，并于左心耳长轴垂线处测量短径、长径及左心耳开口至耳底深度；于左心房与左心耳最狭窄处切割左心耳，测量横断面最短及最长径。

1.4 观察指标 (1)对比两组左心耳口部面积及长短径。(2)对比两组左心耳及左心房容积。(3)对比两组左心耳嵴宽度与长度。(4)对比两组左心耳基部至冠状动脉左回旋支距离。

2 结果

2.1 左心耳口部面积及长短径 研究组左心耳口部面积、长径、短径大于对照组(P<0.05)。具体见表1。

表1 两组左心耳口部面积及长短径比较

2.2 左心耳及左心房容积 研究组左心房、左心耳容积大于对照组(P<0.05)。具体见表2。

表2 两组左心耳及左心房容积比较

2.3 左心耳嵴宽度与长度 研究组左心耳嵴宽度、长度与对照组比较，无显著差异(P>0.05)。具体见表3。

表3 两组左心耳嵴宽度与长度比较

2.4 左心耳基部至冠状动脉左回旋支距离 研究组左心耳基部至冠状动脉左回旋支距离为(3.59±0.81)mm，对照组为(3.41±1.39)mm。两组左心耳基部至冠状动脉左回旋支距离比较，无显著差异(t=0.737，P=0.462)。

2.5 影像学图像 见图1～4。

图1 三维定位左心耳颈部截面

图2 左心耳颈部截面大小测量

图3 左心耳高度 1

图4 左心耳VR正位 1

3 讨论

AF是临床常见心律失常，发病率约为2%，若未及时处理或处理不当，极易引起血栓栓塞及脑卒中[5]。相关数据统计，AF脑卒中发病率是非AF脑卒中的5倍[6]。针对AF患者，临床主要采用抗凝药物、经导管房颤消融手术，其中口服抗凝药物华法林是AF抗栓治疗一线药物，但仍有部分患者存在出血问题，用药依从性较差；经导管房颤消融手术复发率较高，加以其在持续性AF患者5年成功率仅为20%，临床应用受限[7-8]。

近年来，随临床对AF发病机制不断深入研究，其治疗也取得巨大突破。研究指出，左心耳是心脏内血栓形成主要部位，其功能、结构与血栓事件密切相关[9]。左心耳为胚胎时期左心房，窦性心律时左心耳能正常收缩，较少形成血栓，AF时左心耳入口明显扩大，呈半球形变化，丧失规律收缩功能，无法排空左心耳，使得血液淤积于此，形成血栓，加以左心耳肌小梁凹凸不平，易减慢血流速度，加快血栓形成[10]。基于上述病理机制，临床提出以PCLAA治疗AF，封堵器植入左心耳后，红细胞可进入封堵器内部形成血栓，血栓机化，起到完全封堵的目的。研究证实，PCLAA具有并发症少、闭塞成功率高、创伤小等优势，可作为代替治疗预防AF患者脑栓塞[11]。Watchman是唯一通过美国食品与药物监督管理局(FDA)批准的左心耳封堵器，不仅能顺利回收，且能重新释放，是现阶段应用最为广泛的左心耳封堵器。樊友启等[12]学者研究表明，PCLAA术中采取Watchman封堵器用于非瓣膜性AF患者，仅有1例出现迟发封堵器表面血栓形成，经延长抗凝时间及严密随访后，并未出现栓塞事件。该结果说明Watchman封堵器在预防非瓣膜性AF患者血栓中具有明显优势，同时也说明PCLAA术后需强化抗凝治疗管理。此外，还需注意的是，Watchman封堵器规格不一，术前了解左心耳形态，测量左心耳口部长短径和容积有助于选取适当大小封堵器，对手术效果提高、预后改善具有促进作用[13]。

心脏MSCT是当前诊断左心室及左心房形态主要手段之一，通过后处理工作站处理扫描数据，重建对比剂充盈的心腔内血流容积，获取左心耳清晰完整三维图像，利于准确测量左心耳几何参数。王子荣等[14]学者研究认为，MSCT三维成像技术能重建AF患者左心耳三维结构，实现对左心耳准确测量，进而为PCLAA术前封堵器植入提供重要信息。在此背景下，本研究将MSCT三维成像技术用于PCLAA术前，并测量左心耳口部面积、长径、左心耳容积。其中左心耳开口面积与左心耳排空速度呈负相关，即左心耳入口面积越大，排空速度越小，AF患者血栓发生率越高。部分研究显示，左心耳深度超过开口直径时，封堵器尺寸多根据左心耳长径变化[15]。由此可见，测量左心耳长径是决定选取何种规格封堵器植入直径的关键，而测量左心耳口部面积及左心耳容积则能有效避免PCLAA术后血栓栓塞。本研究结果发现，研究组左心耳口部面积、长径、短径及左心房、左心室容积大于对照组(P<0.05)，提示心脏MSCT三维成像技术可准确测量左心耳几何参数，这对选取封堵器、减少术后栓塞及出血具有积极临床意义。此外，本研究还发现，研究组左心耳嵴宽度、长度及左心耳基部至冠状动脉左回旋支距离与对照组比较，无显著差异，分析原因可能与样本量小有关，有待临床多中心、多渠道选取病例进行研究证实。

综上所述，MSCT三维成像技术能重建AF患者左心房、左心耳三维结构，能为PCLAA术前选取封堵器提供重要依据，且在预防血栓事件中起着重要作用，值得临床推广及应用。