腹腔下腹壁切口疝加强修补术与腹壁切口疝桥接修补术疗效对比研究

胡雄辉 杨 勇 李 鑫 蒲国士 陈 渝 喻 培

四川省达州市中西医结合医院普通外科 635000

腹壁切口疝是因腹部手术后，腹壁起支持作用的肌腱膜层愈合不良，在腹腔压力下所形成的疝，调查数据显示腹壁切口疝发生率为2.0%～11.0%， 在腹部大型手术中发生率更高[1-3]。腹壁切口疝与其他类型疝一样无法自行愈合，且随着年龄的增长及病程的延长疝囊将逐渐变大，若切口疝出现嵌顿或绞窄可引发肠管坏死等严重的并发症，甚至危及患者生命[4]。目前对于腹壁切口疝唯一有效的治疗方法是手术修补，近20年来国内腹壁切口疝外科治疗发展迅速[5]。过去临床上主要通过腹腔镜鞘卡置入腹腔，并将其固定于疝环缺损周围以覆盖该缺损，虽然此术式可有效降低感染率及住院天数，但术后复发率仍较高[6]。近年来在多项研究指出腹壁切口疝修补术中关闭腹壁缺损可有效降低复发率，目前该术式已在国内推广多年，虽有研究对两种术式的安全性、有效性进行对比，但均以临床观察为主，本研究旨在通过分析两种术式对患者腹腔压力、应激反应及呼吸功能的影响，以期为临床上两种术式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月—2019年8月在我院接受治疗的腹壁切口疝患者87例进行研究。纳入标准：(1)符合《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)》[7]的相关诊断；(2)年龄在18岁及以上；(3)神志清醒，智力正常，可配合进行相关检查与治疗；(4)患者已获知情同意。排除标准：(1)腹腔内恶性疾病复发、转移或无法控制者；(2)妊娠期、哺乳期妇女；(3)伴有全身性基础疾病尚未得到有效控制；(4)重要脏器功能障碍者；(5)复发性腹壁切口疝患者。采用随机数字表法将患者分为两组，其中对照组43例，观察组44例。两组患者性别、年龄、BMI指数、腹壁缺损大小、切口疝位置比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组行腹腔镜下腹壁切口疝加强修补术：患者采用静吸复合麻醉，视切口疝位置取平卧位或健侧卧位，建立人工气腹，压力控制在10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，气腹针置入点尽量远离原实收数切口。气腹建立后以3个套管针进行腹腔探查，先在远离疝囊点置入10mm Trocar，对腹腔内脏器损伤、腹内粘连、疝环大小等情况进行探查以判断腹腔镜手术的可行性。在同侧腹壁分别置入10mm及5mm套管各1个。以超声刀对腹腔粘连进行分离，回纳疝内容物，显露疝环缺损。分离腹壁膜性粘连与肠管，在腹壁及肠管致密瘢痕粘连处采用超声刀分离，必要时切除腹壁组织以保全肠管。在疝囊内面进行电凝与增强疝囊粘连，消灭死腔。以腹腔镜直视下确定疝环缺损位置、边缘及大小，并通过体表投影在皮肤做3～5个小切口，以10号丝线进行间断缝合，关闭疝环缺损，将气腹压力降至6～8mmHg后于皮下打结。根据疝环缺损大小选择较其边缘大5cm以上的双面复合补片进行覆盖，于补片四角体表投影处分别做2～3mm小切口，在补片四边缝合线逐个引出体表，皮下固定，再以疝钉合器对缺损边缘及补片边缘钉合以固定，术毕，检查无异常后解除气腹，缝合伤口。对照组则采用腹壁切口疝桥接修补术，除处理疝环时不进行关闭疝环组织的相关操作外，其余操作同观察组。

1.3 评价指标 (1)临床疗效评价标准：显效：症状消失，围手术期未出现腹壁血清肿、粘连性肠梗阻等并发症；有效：症状明显改善，围手术期未见腹壁血清肿、粘连性肠梗阻等并发症；无效：症状未见改善，甚至加重，围手术期出现并发症。(2)腹腔压力：术前6h及术后6h以Foley尿管膀胱测压法对腹腔压力进行检测：参照2006年世界腹腔间隔综合征协会推荐的膀胱内测压法进行检测。(3)应激反应指标：在术前6h及术后6h抽取患者空腹外周静脉血5ml，以ELISA法对肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺进行检测。(4)呼吸功能：在术前6h及术后6h对患者动脉血氧分压、动脉血氧饱和度及呼吸频率进行检测。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比 观察组患者总有效率为90.91%，明显高于对照组的72.09%(χ2=5.130，P=0.023<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效对比[n(%)]

2.2 两组患者腹腔压力对比 术后两组患者腹腔压力均明显升高，但观察组升高幅度更小(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者腹腔压力对比

2.3 两组患者应激反应指标对比 术后两组患者肾上腺素、去甲肾上腺素及儿茶酚胺水平均明显升高，但观察组升高幅度更小(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者应激反应指标对比

注：*表示与术前对比，P<0.05。

2.4 两组患者呼吸功能指标对比 术后两组患者动脉血氧分压及动脉血氧饱和度均明显下降，但观察组下降幅度更小，术后两组患者呼吸率均明显升高，但观察组升高幅度更小(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者呼吸功能指标对比

注：*表示与术前对比，P<0.05。

3 讨论

腹壁切口疝是临床上常见的腹部手术后并发症，目前腹腔下腹壁切口疝加强修补术较腹壁切口疝桥接修补术均为临床上常用的术式，普遍认为腹腔下腹壁切口疝加强修补术可有效降低复发率。虽有关于两种术式疗效对比方面的研究，但主要集中于疗效观察为主，对于两种术式对患者腹腔压力、应激反应及呼吸功能的影响方面的研究较少[8]。腹壁切口疝治疗强调2个最基本的目的，一是通过手术消除疝体征，恢复腹壁的完整性，二是恢复腹壁原有的伸展、收缩、协同调节呼吸、循环等生理功能。因此有必要就两种术式对患者腹腔压力、应激反应及呼吸功能的影响进行对比。

本研究中两种术式疗效对比结果显示：观察组患者总有效率为90.91%，明显高于对照组的72.09%(P<0.05)，可能是对照组治疗过程中仅进行补片的覆盖，未对囊环缺损进行处理，患者术后出现血清肿、腹壁突出等并发症的发生率较高，对其疗效造成较大的影响。而观察组在术中先以电凝的方式对疝囊内面进行处理以增强疝囊粘连而消灭死腔，同时采用10号丝线对疝囊缺损进行缝合可有效封闭疝环缺损，减少各种并发症的发生率，提高疗效。有学者认为腹壁切口缝合术疝手术治疗后因腹腔内容物突入疝囊而引起腹腔容量明显下降，疝内容物还纳腹腔后，可引起患者腹压明显升高，严重者可引起腹部间隙综合征而致呼吸困难[9]。本研究中：术后两组患者腹腔压力均明显升高，但观察组升高幅度更小(P<0.05)，可能与两种术式均不同程度对腹腔的生理结构造成改变而引起肠道黏膜屏障被破坏，而术后患者多需要进行大量补液及肠外营养支持，容易引起肠黏膜水肿及肠源性感染而使腹压上升，观察组相对而言对患者腹壁的修复能力更强，有助于患者腹壁功能的恢复，减少肠源性感染的风险而降低腹压上升的风险。 腹压升高可引起双侧膈肌上升，胸腔容量及顺应性下降，胸膜腔内压力上升，肺通气量下降，加上胸膜腔内压力上升可引起心排量下降，增加肺血管阻力，导致肺换气—灌注异常而出现低氧血症，表现为呼吸率上升，动脉血氧分压及动脉血氧饱和度下降，观察组患者因对腹腔压力的影响更小，因而呼吸功能指标改变较小，本研究术后两组患者动脉血氧分压及动脉血氧饱和度均明显下降，但观察组下降幅度更大，术后两组患者呼吸率均明显升高，但观察组升高更明显(P<0.05)，印证了上述观点。另外负压升高还可引起周围血管阻力上升、静脉回流量下降而出现严重的应激反应，引起肾上腺激素、去甲肾上腺素及儿茶酚胺等应激激素的升高，观察组负压控制效果更好，因而对应激激素的影响也更轻[10]。