膝关节镜引导微创复位内固定术对胫骨平台骨折患者术后骨折愈合时间及关节功能恢复的影响

钱重阳 郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院骨外科，河南省郑州市 452371

胫骨平台骨折(Fracture of tibial plateau，FTP)好发于交通事故，因撞击剧烈导致胫骨平台内外侧受力均匀性改变，从而诱发软组织、半月板等继发性损伤[1]。若治疗不当，易引发膝关节功能障碍及畸形，严重降低患者行走功能与生活质量。研究表明，治疗FTP的关键在于提高关节面复位对线精准性及内固定牢固性，减少关节粘连[2]。基于此，本文选取94例FTP患者，通过分组对比，探究膝关节镜引导微创复位内固定术对术后骨折愈合时间及关节功能恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月—2018年9月我院FTP患者94例，按照手术方案分为观察组(n=47)与对照组(n=47)。其中观察组女19例，男28例，年龄26～45岁，平均年龄(30.78±2.14)岁；受伤原因：砸伤13例、坠落7例、交通事故27例；Schatzker分型：Ⅳ型8例、Ⅲ型10例、Ⅱ型11例、Ⅰ型18例；对照组女20例，男27例，年龄25～46岁，平均年龄(31.06±2.28)岁；受伤原因：砸伤12例、坠落9例、交通事故26例；Schatzker分型：Ⅳ型7例、Ⅲ型11例、Ⅱ型12例、Ⅰ型17例。两组基本资料(年龄、受伤原因、性别、Schatzker分型)均衡可比(P>0.05)。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，并经我院伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准 (1)纳入标准：知情并签署同意书；均符合FTP诊断标准[3]；均为闭合性骨折；均经X线等影像学检查确诊为FTP。(2)排除标准：存在凝血机制缺陷障碍者；妊娠期或哺乳期女性；伴有严重骨折部位血管、神经损伤者；存在其他部位严重骨折者；合并肝肾等重要器官功能不全；存在认知功能或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组接受传统切开复位内固定术。行仰卧位，取硬膜外麻醉，患肢屈血后上止血带，注意压力控制在280～300mmHg(1mmHg=0.133kPa)间。依照关节面塌陷及Schatzker分型，于后内侧或内侧、正中、前外侧行一个切口(长度为7.5～15cm)，翻起皮肤及皮下组织，切开关节囊，按照术前X线检查确认半月板对半月板行分离或修复。将半月板冠状韧带切开，掀开半月板，完全暴露骨折面，仔细清除骨折端血痂及关节腔积血。依照关节面塌陷及Schatzker分型选择经皮质骨开窗复位或直接复位。C臂透视判断骨折对位、对线是否满意。采用克氏针临时固定，以松质骨拉力螺钉(7.0或6.5mm)加垫圈固定Ⅰ型骨折；以钢板螺钉固定Ⅱ～Ⅳ型骨折，同时将骨替代物或松质骨植入。C臂透视下，对骨折对位、对线及钢板螺钉位置进行仔细确认，满意后，逐层依次缝合切口，解除止血带。

1.3.2 观察组接受膝关节镜引导微创复位内固定术。行仰卧位，取硬膜外麻醉，患肢屈血后上止血带，注意压力控制在280～300mmHg间。于膝关节前外或内侧置入关节镜，仔细确认骨折关节面损伤程度、部位、形状等，并根据关节面塌陷、骨折部位及Schatzker分型实施相应治疗方案：(1)Ⅰ型骨折：牵拉胫骨向关节面塌陷方向移动，通过推挤骨折块行复位，C臂透视下确认复位满意后，利用膝关节镜以皮质骨螺丝钉经皮固定。(2)Ⅱ～Ⅲ型骨折：牵拉胫骨并向关节面塌陷方向移动，通过推挤骨折块行复位，必要时可于关节面塌陷下方开窗，撬拨骨折块以复位，同时为防止开窗推顶位置、方向错误，可先置入细克氏针。复位满意后，将髂骨植入并以支撑钢板固定。(3)Ⅳ型骨折：于支持钢板一侧行一个纵行切口，完全暴露关节外骨线，行关节外复位，向上推顶关节面以复位骨折块，必要时于骨缺损区植入骨替代物，复位满意后，将接近关节面的螺钉(2枚)固定。

1.4 观察指标 (1)采用Merchant评分标准评估两组术后膝关节功能恢复情况。膝关节可屈130°，伸直20°，关节无疼痛，行走正常为优；120°≤膝关节可屈<130°，伸直30°，偶有疼痛感，轻微行走障碍为良；膝关节伸直至40°，90°≤屈至≤119°，活动时偶尔有疼痛感为可；膝关节可屈<90°，伸直40°，行走障碍严重为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。(2)对比两组围术期一般情况，包括切口长度、术中出血量、术后骨折愈合时间及下床活动时间。(3)统计两组并发症(切口感染、关节僵硬、畸形愈合及创伤性关节炎)发生率。

2 结果

2.1 膝关节功能恢复情况比较 观察组术后关节功能恢复优良率93.62%高于对照组78.72%(χ2=4.374，P=0.037<0.05)，见表1。

表1 两组膝关节功能恢复情况比较[n(%)]

2.2 围术期一般情况比较 观察组术后骨折愈合时间、下床活动时间及切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期一般情况比较

2.3 并发症 观察组出现关节僵硬1例、创伤性关节炎1例，并发症发生率为4.26%(2/47)；对照组出现畸形愈合2例、创伤性关节炎3例、切口感染2例、关节僵硬2例，并发症发生率为19.15%(9/47)。观察组并发症发生率低于对照组(χ2=5.045，P=0.025)。

3 讨论

FTP发生机制较为复杂，通常伴有半月板及韧带损伤，严重影响膝关节功能[4]。研究发现，治疗FTP应以修复关节塌陷面、复位固定、早期进行功能锻炼为主[5]。传统切开复位内固定术虽可修复塌陷关节面，但其存在切口长、术后疼痛严重、骨折愈合缓慢等缺点，易诱发创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，预后效果较差，患者接受度较低[6]。

而膝关节镜引导微创复位内固定术可有效克服上述术式的不足，利用膝关节镜，扩展关节内视野，可有效提高术中视野清晰度，掌握关节内结构损伤程度，确保骨折复位准确，同时其术中无须切开关节囊，具有手术时间短、切口小等优势，可有效缩短术后骨折愈合时间，另外，其于微小切口内进行手术操作，有助于减少术中出血量，促进术后关节功能快速恢复[7]。本文观察组采用膝关节镜引导微创复位内固定术治疗FTP，结果显示，观察组术后骨折愈合时间、下床活动时间及切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，且关节功能恢复优良率高于对照组(P<0.05)，提示该术式可有效缩短术后骨折愈合时间，促进膝关节功能恢复，加快病情康复进程。此外，膝关节镜引导微创复位内固定术剥离关节囊及骨折端软组织较少，可有效减少出血、感染等并发症发生，促进预后改善。本文中，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示该术式可有效降低并发症发生率。

综上所述，膝关节镜引导微创复位内固定术应用于FTP患者，可有效缩短术后骨折愈合时间，促进膝关节功能恢复，减少并发症发生。