针刺治疗注意力缺陷多动障碍的系统评价

张善禹 林丽霞 韩雅欣 梁安琦 刘步平

摘要 目的：系統评价针刺治疗儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）的有效性。方法：计算机检索CNKI、VIP、WF、CBM、Embase及PubMed数据库，搜集针刺治疗ADHD的临床随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT），用Rev Man5.3软件，结合stata14进行Meta分析。结果：共纳入25篇文献，2 166例患儿（观察组1 165例，对照组1 001例）。采用固定效应模型合并效应量，结果显示针刺单用或联用常规药物及行为疗法较单用常规药物或结合行为疗法治疗ADHD有疗效优势[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000 01]。结论：针刺单用或联用常规药物及行为疗法较单用常规药物或结合行为疗法治疗ADHD有疗效优势，值得推广。

关键词 针刺;注意缺陷多动障碍;系统评价

Acupuncture for Attention Deficit Hyperactivity Disorder：A Systematic Review

ZHANG Shanyu，LIN Lixia，HAN Yaxin，LIANG Anqi，LIU Buping

（Clinical Medical College of Acupuncture Moxibustion and Rehabilitation，Guanzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy of acupuncture for children with attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）.Methods：Papers with clinical randomized control trials（RCTs）or clinical control trials（CCTs）regarding acupuncture for ADHD were searched in databases such as Chinese National Knowledge Infrastructure（CNKI），VIP，Wangfang，China Biology Medicine（CBM），Embase and PubMed.Meta-analysis was conducted by Rev Man 5.3 software and stata 14 software.Results：A total of 25 papers were included，involving 2166 patients（1165 cases in the experiment group，1001 cases in the control group）.The combined effect size in fixed effects model [RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000 01] indicated that acupuncture alone or combined with conventional pharmacotherapy or behavioral therapy had efficacy superiority for ADHD compared with conventional pharmacotherapy alone or combined with behavioral therapy.Conclusion：Acupuncture alone or combined with conventional pharmacotherapy or behavioral therapy has efficacy superiority for ADHD compared with conventional pharmacotherapy alone or combined with behavioral therapy，and is worthy of promotion.

Keywords Acupuncture; Attention deficit hyperactivity disorder; Systematic review

中图分类号：R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.012

注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是儿童期最常见的心理行为疾病。目前的国际诊断标准来自美国精神病协会出版的精神疾病诊断和统计手册-第5版（DSM-5）[1]，该手册将ADHD定义为“与年龄和发育水平不相称的注意力不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动”。2013年国内发表的一项流行病学循证研究[2]纳入了128 855名4～18岁的儿童和青少年的调查结果，显示我国4～18岁人群ADHD发病率为5.7%（4.9%-6.6%），其中男性发病率为7.5%，女性发病率为3.4%。本病表现为患儿的行为异常和认知障碍，且患儿与常人相比，成长后更容易违反社会规则甚至法律，对患儿的家庭与社会都是巨大的负担。目前临床最常用的ADHD治疗药物是利他林（盐酸哌甲酯），但需要长期服药且不良反应明显。ADHD属中医“躁动证”“脏躁”范畴，由阴阳失衡，动静失制引起。病机为阴精不足，阴不制阳。针刺通过调节气血阴阳，使患儿脏躁得宁，对ADHD的临床疗效已得到广泛认可。有研究者[3]通过检索2014年以前的文献做过针刺治疗ADHD的Meta分析，认为针灸治疗ADHD可能达到与传统西药相同或更占优势的疗效。但该研究纳入文献质量较低（仅两篇Jaded评分为高质量），得出结论存在较高的偏倚可能，且已失去其时效性。近5年，国内针对ADHD的研究质量有所提升，且研究数量明显增多，故我们有必要对针刺治疗ADHD的系统评价进行更新及完善。

1 资料与方法

1.1 文献检索

2名研究员独立进行计算机检索CNKI、VIP、WF、CBM、Embase及PubMed数据库。所有数据库检索年限从建库以来至2019年1月31日，中文数据库以CNKI为例：检索式为SU=（注意缺陷OR注意障碍OR ADHD OR多动症OR轻微脑功能障碍）AND（针刺OR针灸OR体针OR腹针OR靳三针OR电针OR毫针OR浮针）。其余中文数据库检索词不变，改用题名结合关键词检索。英文数据库以PubMed为例，直接输入（”Attention deficit hyperactivity disorder”or“Minimal brain dysfunction”or“ADHD”）and（“acupuncture”）;Embase检索词不变，结合二次检索。经反复预检确认，并辅以手工检索系统评价、综述及Meta分析的参考文献。最后2名研究员交叉核对检索结果，遇到电子数据库不能获得的文献，则联系广州中医药大学图书馆寻求帮助。

1.2 纳入标准

1）研究类型：随机对照试验（RCT）或临床对照试验（CCT），不限是否使用盲法及分配隐藏;2）研究对象：18岁以下人类，明确诊断为注意缺陷多动障碍或多动症，2组基线资料比较无统计学意义;3）观察组干预措施：观察组采用常规针刺（包括电针、头针、火针等各种针刺疗法，不限针具、行针手法、取穴），其余干预措施必须同样能够在对照组找到且相同（剂量、暴露时间等）;4）对照组干预措施：可采用假针刺（不得仅采用假针刺或空白对照），不得采用常规针刺;5）结局指标：主要指标包含有效率。

1.3 排除标准

1）重复文献;2）非临床对照研究;3）研究对象为成人或不为人;4）诊断不明确或有抽动障碍等并发症;5）干预措施与纳入标准不符;6）同一实验数据重复发表;7）实验设计有明显漏洞;8）实验数据不全或有明显错误。

1.4 资料提取

2名研究员独立进行信息提取，填写到Excel表中，提取的信息如下：1）一般资料（题目、第一作者、发表年份、研究地点）;2）纳入研究基本信息（基线控制情况、样本量、干预措施、疗程、结局指标、结局评价标准等）;3）反应偏倚风险的指标（随机分组与分配隐藏、盲法实施、数据完整性、结果报告有否选择性及其他偏倚）;4）随访情况、安全性与不良反应报告。两人对照补充，必要时复查文献或请教研究指导员。

1.5 质量评价

采用Cochrane协作组推荐的Cochrane偏倚风险评估工具，严格参照偏倚风险的评估准则逐项进行评价。结合修改后的Jadad量表进行评分，1～3分为低质量，4～7分视为高质量。由2名研究员独立完成，如有分歧则讨论达成一致。

1.6 统计分析

采用Rev Man 5.3软件，结合stata14進行统计分析。各研究间根据干预措施的不同先进行亚组分析，然后汇总。1）研究间异质性：用卡方检验，异质性不明显（P>0.05，I2≤50%）采用固定效应模型，异质性明显（P≤0.05，I2>50%）则进行敏感性分析，必要时结合Meta回归分析。若异质性明显但可以接受，采用随机效应模型，不能接受则行描述性分析。2）合并效应量：用相对危险度（RR），区间估计用95%CI，以P<0.05为差异有统计学意义。3）潜在的发表性偏倚用漏斗图分析，必要时结合Egger检验法定量分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出文献448篇，通过查重，快速阅读标题、摘要、全文，精读全文3轮筛选，共纳入25篇文献。筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入文献25篇，总病例数2 166例。1篇文献分3组进行比较[16]，在计算合并效应量时为避免数据重复计算，删除干预措施为专注达结合行为疗法的1组，该组含病例40例）。其中观察组1 165例，对照组1 001例。均无病例脱落或剔除。其中19项[13-14，16-17，19-20，22-23，25，27-34，36-37]研究地点在中国大陆，3项[18，21，35]在中国台湾，1项[15]在中国香港，1项[26]在新加坡，1项[24]在美国。15篇文献[13，15-22，24，27，30-31，33，35]明确采用美国精神病协会《精神障碍诊断和统计手册》第4版（DSM-IV）作为诊断标准，4篇文献[14，23，25，32]只提及采用国际诊断标准，2篇文献[28，36]采用《中医病证诊断疗效标准》，1篇[26]采用《中国精神障碍分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3），1篇[34]采用《儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议》，1篇[37]采用《精神科评定量表手册》，1篇[29]未提及具体诊断标准名称。21篇[13-16，18-27，29，31-32，34-37]明确说明2组基线特征（均包含年龄、性别）可比，4篇[17，28，30，33]簡单描述患者基本资料，未提及基线特征是否可比。仅17篇[13-16，18-19，21-23，25，29，31-32，34-37]提及2组患者病程具有可比性，仅18篇[13，15-16，18-22，24，26-31，33，35-36]较完善地排除并发症，仅4篇[13，22，26，33]排除亚型可能带来的干扰，仅5篇[22，26，29，31，36]排除近期服药可能带来的干扰。详细情况见表1。

2.3 纳入文献方法学质量评价

5篇文献Jaded评分为高质量（1篇7分[13]，4篇4分[18，21-22，35]）。有15篇文献[13，15-16，18，20-26，28，32，34-35]的随机分组方法符合低偏倚风险评估准则，其余10篇[14，17，19，27，29-31，33，36-37]仅提及随机字样或随机方法不规范。4篇[13，18，21，35]采用密封、不透明的信封进行分配隐藏。仅一篇文献[13]采用假针刺，其余文献[14-37]均未提及盲法实施情况，故纳入文献存在实施偏倚的高度可能性。25篇[13-37]均未提及结果脱落或剔除，其中23篇据前后数据可知无结果脱落或剔除[13-26，28-32，34-37]。6篇文献[13-14，23，32-33，37]对病例进行较全面的随访，均提示观察组疗效维持较好;2篇[26，30]提及个别病例随访。

3篇[16，18，24]提及不良反应（食欲不振、腹痛、头痛、便秘、入睡困难、口干、恶心等），其中2篇[16，18]数据完整，统计如下：单纯药物治疗或药物结合行为疗法（药物为专注达或利他林）病例共有125例，出现食欲下降55例，口干25例，恶心33例，便秘27例，腹痛3例，头痛2例，入睡困难9例;单纯针刺或针刺结合专注达病例共103例，出现食欲下降14例，口干6例，恶心15例，便秘10例，腹痛0例，头痛1例，入睡困难1例。结果显示针刺组不良反应明显较少。25篇文献均未提及安全性问题。详细情况见图2，图3。

2.4 疗效评定标准

6篇[13，18，24，30-31，33]以“DSM-IV18项症状较治疗前减少2项及以上”判定为有效，13篇[14-17，22-23，25，27，29，32，35-37]以康奈尔（Conners）儿童行为量表（父母或教师用表，大多分类不详）或多动指数（CIH）为有效参照，另6篇[19-21，26，28，34]以症状改善为主要有效标准。详细情况见表1。

2.5 异质性检验

首先在Rev man 5.3软件内采用固定效应模型对合并效应量RR值进行异质性检验，χ2=37.35，P=0.04，I2=36%（<50%），由于P<0.05，尚不能认为25项研究间无明显统计学异质性，先对纳入研究进行亚组分析。

2.6 亚组内疗效分析

根据干预措施不同分为4个亚组进行统计学分析，各亚组内研究间均无明显统计学异质性（P>0.05，I2<50%），采用固定效应模型进行疗效分析。13项研究[14，18-19，21，23-25，28，30，33-36]为针刺与利他林比较，差异有统计学意义[RR=1.10，95%CI（1.05，1.16），Z=3.66，P=0.000 3]，表明针刺疗效优于利他林。2项研究[32，37]为针刺与氟哌啶醇比较，差异有统计学意义[RR=1.20，95%CI（1.04，1.37），Z=2.57，P=0.01]，表明针刺疗效优于氟哌啶醇。1项研究[27]为针刺与专注达比较，差异无统计学意义[RR=1.15，95%CI（1.00，1.32），Z=1.93，P=0.05]，表明针刺疗效不弱于专注达。其余9项研究[13，15-17，20，22，26，29，31]为针刺+疗法A（包括行为疗法、利他林、专注达、中药）与疗法A（同前）比较，其中一项研究对照组采用了假针刺结合行为疗法，结果显示差异有统计学意义[RR=1.27，95%CI（1.17，1.37），Z=6.05，P<0.000 01]，表明针刺可改善疗效。结果见图4。

2.7 敏感性分析

所有的研究点值均落在最终结果的95%CI中，且不管剔除哪项研究，剩余24项的RR值仍落在原95%CI中，且任意24项研究的95%CI区间都不包含1。可以认为不存在明显的异质性。见图5。

2.8 最终分析结果

仍采用固定效应模型合并25项研究的有效率，差异有统计学意义[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000 01]，表明观察组疗效优于对照组。结合亚组分析结果，可认为针刺治疗儿童注意缺陷多动障碍有效，且不弱于传统药物疗效。

2.9 发表偏倚

纳入文献的有效率发表偏倚“倒漏斗图”如图6，基本对称，考虑存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

注意缺陷多动障碍是一种异质性精神疾病，临床表现为注意力缺陷、活动频繁、情绪冲动3个方面，尚无明确的辅助检查、病因学或病理学诊断依据，目前主要是医生观察患儿表现，结合家长、教师的描述和量表评价标准对病情进行评估和诊断。鉴于本病的病因尚未阐述清楚，药物治疗方面仍以对症治疗为主，需要长期服药，不良反应明显且长期疗效不确切。故许多患儿家长开始寻求替代治疗，针刺在临床治疗该病中因疗效明显得到广泛应用，因此迫切需要循证医学证据支持。

符合本次纳入标准的文献25篇，共计2 166例患儿。本次Meta分析认为主要问题及针对性建议有：1）Cochrane偏倚风险评估提示大多数文献的偏倚风险为中等，主要因为许多信息尚不能從原文获取（主要包括分配隐藏、盲法实施、选择性报告及基线比较），建议在今后的临床研究中严格遵照随机对照实验的规范并在报告中详细描述研究细节。

2）大部分研究未提及安全性及不良反应的问题，说明针刺是一种相对安全的疗法，另一方面也反映研究者对此不够重视，建议在研究中多收集患方反馈意见并如实记录。3）异质性检验中注意到各研究间存在一定异质性，推测主要与诊断标准不同、干预措施不同、结果评价标准不同及结果评价的主观性等有关，鉴于针刺治疗的特殊性（辨证取穴、施术者手法差异、患儿个体差异等），建议尽可能采用认可度广的诊断标准及疗效评价标准。

本研究进行的亚组分析提示：针刺可较明显改善ADHD患儿的临床症状，并在短期疗效上优于单用利他林或氟哌啶醇，不弱于专注达。进行较全面随访的6篇文献[13-14，23，32-33，37]提示：针刺治疗ADHD患儿具备较好的长期疗效。本研究绝大多数信息来自偏倚风险中等的研究，根据Cochrane偏倚风险评估工具的标准，本研究的偏倚风险同样为中等，得出的结论尚需谨慎对待。不过数据分析显示，针刺治疗注意缺陷多动障碍的益处十分明显，所以本研究得出的结论对医务工作者的临床决策仍有参照意义。

Meta分析提供的证据可靠性很大一部分取决于所纳入文献的质量，期待研究设计与实施更合理、规范的高质量临床对照研究出现，以便为临床提供更可靠和更具指导价值的证据。

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（2019-03-18收稿 责任编辑：徐颖）

作者简介：张善禹（1993.01—），男，研究生，医师，研究方向：针灸治疗神经系统疾病，E-mail：1980987934@qq.com通信作者：刘步平（1976.11—），男，博士，研究员，博士研究生导师，研究方向：针灸治疗生殖系统疾病，E-mail：lbp76@gzucm.edu.cn