清热活血方佐治支气管扩张症急性加重期临床观察

陈启庭 吴越 蔡俊媛

摘要 目的：探討中药清热活血方佐治支气管扩张症急性加重期的临床疗效。方法：选取2016年10月至2018年10月广州中医药大学第二临床医学院收治的支气管扩张症急性加重期患者116例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组58例。对照组给予排痰、抗感染等西医常规治疗;观察组在对照组治疗的基础上给予中药清热活血方治疗，疗程均为2周。比较2组治疗前后中医证候评分、动脉血气分析指标、血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）水平，并比较2组治疗总有效率。结果：治疗后观察组咳嗽痰多、痰中带血、发热口渴、胸闷气急、舌苔、脉象各项评分均低于对照组（P<0.01），血气分析指标中氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）高于对照组（P<0.01），二氧化碳分压（PaCO2）低于对照组（P<0.01），血清MMP-9水平低于对照组（P<0.01），TIMP-1水平高于对照组（P<0.01），治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。结论：中药清热活血方佐治支气管扩张症急性加重期，可有效缓解症状，改善动脉血气指标，调节MMP-9、TIMP-1平衡，提高临床疗效。

关键词 支气管扩张症;急性加重;中药治疗;清热活血方;痰热瘀肺;中医证候;基质金属蛋白酶-9;基质金属蛋白酶抑制剂-1

Clinical Observation on Qingre Huoxue Prescription in the Treatment of Acute Exacerbation of Bronchiectasis

CHEN Qiting1，2， WU Yue3， CAI Junyuan2

（1 The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006， China; 2 Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shenzhen Second People′s Hospital， Shenzhen 518000， China; 3 Department of Pharmacy， Shenzhen Children′s Hospital， Shenzhen 518000， China）

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Qingre Huoxue Prescription in the treatment of acute exacerbation of bronchiectasis.Methods：A total of 116 patients with acute exacerbation of bronchiectasis treated in the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine from October 2016 to October 2018 were selected as the research objects， who met the inclusion criteria were randomly divided into a control group and an observation group according to random number table method， with 58 cases in each group.The control group was given routine western medicine treatment such as expectoration and anti-infective， while the observation group was given Chinese medicine Qingre Huoxue Prescription based on the treatment of the control group for 2 weeks.The TCM syndrome score， arterial blood gas analysis index， serum Matrix Metalloproteinase-9（MMP-9）and Matrix Metalloproteinase Inhibitor-1（TIMP-1）levels were compared between the 2 groups before and after treatment， and the total effective rate was compared between the 2 groups.Results：After treatment， the scores of cough and phlegm， blood in sputum， fever and thirst， chest tightness， tongue coating and pulse of the observation group were lower than those of the control group（P<0.01）.The partial pressure of oxygen（PaO2）and oxygen saturation（SaO2）in blood gas analysis indexes were higher than those of the control group（P<0.01）.The partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）was lower than those of the control group（P<0.01）， and the level of serum MMP-9 was lower than that of the control group（P<0.01）.The level of TIMP-1 was higher than that of the control group（P<0.01）， and the total effective rate of treatment was higher than that of the control group（P<0.05）.The difference was statistically significant.Conclusion：Qingre Huoxue Prescription can effectively relieve symptoms， improve arterial blood gas index， regulate the balance of MMP-9 and TIMP-1， and improve clinical efficacy in the treatment of acute exacerbation of bronchiectasis.

Keywords Bronchiectasis; Acute exacerbation; Chinese medicine treatment; Qingre Huoxue Prescription; Phlegm heat stagnating in the lung; TCM syndrome; Matrix Metalloproteinase-9（MMP-9）; Matrix Metalloproteinase Inhibitor-1（TIMP-1）

中图分类号：R285.6文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.017

支气管扩张症简称支扩，是临床常见的一种气道慢性炎症性疾病，主要病理改变为支气管树的进行性、不可逆性病理性破坏和扩张，其主要临床表现为反复性咳嗽、咳脓痰和咳血，甚至可引起呼吸功能障碍和肺源性心脏病，对患者的生命质量产生严重影响[1-2]。本病常常由于感染而导致急性加重，患者表现为喘息、气急等，如不能有效治疗可发展为呼吸衰竭，对生命健康产生威胁。对于支气管扩张症急性加重期治疗，目前多选用流感嗜血杆菌或铜绿假单胞菌敏感的药物[3-4]，但长期应用抗生素容易增加不良反应发生的概率，并可导致耐药菌株的形成，使治疗难度加大。近年来的研究[5]发现，中医药能够有效改善支气管扩张症患者的咳嗽咳痰症状，提高临床疗效，中药在支气管扩张症治疗中的作用越来越受到重视。本研究对痰热瘀肺型支气管扩张症急性加重期患者在西医治疗基础上应用中药清热活血方口服，旨在为支气管扩张症急性加重期的治疗探索新的有效途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年10月广州中医药大学第二临床医学院收治的支气管扩张症急性加重期116例，所有入选研究对象均获得随访，无脱落。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组58例。观察组中男32例，女26例，年龄31～68岁，平均年龄（48.2±7.5）岁，病程8个月至19年，平均年龄（7.4±2.6）年，加重时间2～13 d，平均加重时间（5.6±1.7）d，支扩类型：囊状23例，柱状29例，混合型6例;对照组中男34例，女24例，年龄30～69岁，平均年龄（47.8±7.2）岁，病程10个月至18年，平均病程（7.1±2.5）年，加重时间1～13 d，平均加重时间（5.2±1.6）d，支扩类型：囊状25例，柱状28例，混合型5例。2组年龄、性别、病程、病理类型等一般资料经统计学分析差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准（审批号：2016-SLR-024），所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 支气管扩张症的诊断标准 有反复咳嗽、咳脓痰、咯血的临床表现和肺部感染病史，高分辨CT具有支气管扩张的影像学特征[6]。

1.2.2 支气管扩张急性加重的诊断标准 具备以下9项中的4项即可诊断：1）体温升高;2）咳嗽加重;3）喘息加重;4）呼吸困难加重;5）肺听诊有罗音;6）肺功能下降;7）高分辨CT扫描显示病变进展;8）具有全身不适症状;9）活动量下降[7]。

1.2.3 痰热瘀肺证的中医辨证标准 面色紫黯，咳嗽，咳黄白脓痰，痰中带血，或有热腥味，可兼有发热、口渴、乏力、胸闷、气急，舌质红或紫黯，或有瘀斑，苔黄腻，脉滑数[8]。

1.3 纳入标准 1）符合支气管扩张症的诊断标准，且处于急性加重期;2）中医辨证为痰热瘀肺证;3）年龄>25岁且<70岁;4）自愿参加本次临床试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）肺结核、结缔组织病等疾病引起的继发性支气管扩张;2）合并慢性支气管炎、哮喘、活动性肺结核、肺部肿瘤等其他肺部疾病;3）病情严重需入住ICU;4）合并心肝肾严重器质性疾病或血液系统疾病;5）入组前4周内曾接受中药治疗;6）合并影响药物吸收的消化系统疾病;

1.5 脱落与剔除标准 1）患者自行退出;2）治疗过程中出现过敏反应;3）出现其他严重疾病;4）依从性差，不能按要求规律用药。

1.6 治疗方法 对照组给予西医治疗，包括：1）排痰治疗，给予体位引流、拍背、主动呼吸训练以利于痰液的排出;2）抗菌药物：盐酸左氧氟沙星注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H1999024）0.4 g/d，溶入0.9%氯化钠注射液400 mL，分2次静脉点注;3）祛痰剂，盐酸氨溴素注射液（天津药物研究院药业有限公司，国药准字H20051604）30 mg，溶入0.9%氯化钠注射液100 mL，2次/d。观察组在西医治疗基础上给予中药汤剂清热活血方，药物组成：芦根20 g、冬瓜仁15 g、桃仁12 g、薏苡仁12 g、前胡12 g、黄连10 g、浙贝母10 g、桑白皮10 g、紫菀10 g、白术10 g、旋覆花10 g、甘草6 g。上述中藥水煎服，每日1剂，每剂煎取300 mL，早晚分2次温服。2组均连续治疗14 d。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候评分 治疗前后依据文献[8]对主要中医证候咳嗽痰多、痰中带血、发热口渴、胸闷气急、舌苔（质红或紫黯）、脉象（数或滑数）进行评分，将上述证候分为无（0分）、轻度（2分）、中度（4分）、重度（6分）4个等级，评分越低表示病情越轻。

1.7.2 动脉血气分析 治疗前后采集2组患者桡动脉血，应用雅培i-stat型血气分析仪测定氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和血氧饱和度（SaO2）。

1.7.3 血清指标测定 治疗前后抽取2组患者上午空腹静脉血4 mL，离心后分离血清置于-20 ℃冰箱内待测，应用酶联免疫吸附法测定血清基质金属蛋白酶-9（MMP-9）和基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1），试剂盒均购自深圳晶美生物制品公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.8 疗效判定标准 治疗结束后参照文献[8]评价疗效，显效：症状明显缓解，中医证候评分减少≥70%;有效：症状较前缓解，中医证候评分减少≥30%且<70%，无效：症状缓解情况和中医证候评分减少情况未达到有效标准。总有效率为显效率和有效率之和。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，中医证候评分、动脉血气分析、肺功能指标及血清MMP-9、TIMP-1组间组内比较采用t检验，组间总有效率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者中医证候评分比较 治疗前2组主要中医证候评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组咳嗽痰多、痰中带血、发热口渴、胸闷气急、舌苔、脉象各项评分均較治疗前显著改善（P<0.01），治疗后观察组上述各项评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2 2组患者动脉血气分析指标比较 治疗前2组PaO2、PaCO2、SaO2差异无统计学意义（P>0.05），与治疗前比较，治疗后2组PaO2、SaO2升高（P<0.01），PaCO2降低（P<0.01）;治疗后观察组PaO2、SaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 2组患者治疗前后血清MMP-9、TIMP-1比较 治疗前2组血清MMP-9、TIMP-1水平差异无统计学意义（P>0.05），与治疗前比较，治疗后2组MMP-9水平降低（P<0.01），TIMP-1水平升高（P<0.01），观察组血清MMP-9水平低于对照组，TIMP-1水平高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表3。

2.4 2组患者临床疗效比较 疗程结束后，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.616，P=0.006）。见表4。

3 讨论

支气管扩张症多为继发性，支气管感染和阻塞相互影响，使气管的防御能力下降，气道感染和炎性反应的概率增加，如此形成恶性循环，并最终导致支气管扩张症的发生[9]。病变迁延难愈，病理改变无法逆转，急性感染期对肺组织产生严重损害。支气管扩张症急性加重期的治疗主要以抗感染、排痰引流、化痰、扩张支气管等综合治疗为主，但缺乏固定的治疗方案，临床疗效也不肯定。

中医学认为，支气管扩张症属“咳嗽”“肺痈”“咳血”等范畴[10-11]，《诸病源候论·肺痈候》中记载：“肺痈者……寒乘虚伤肺……热又加之，积热不散，血败为脓”;《张氏医通·肺痈》曰：“肺痈者，由感受风寒……停留胸中，蕴发为热。患者多素有宿痰，久之郁而化热，痰与热结，蒸灼肺脏;或外邪犯肺，郁而化热，伤及肺津，炼液成痰，久之热壅血瘀，蕴酿成痈，而发肺痈，故中医治疗应以清肺泻热祛脓，活血除痈为主。本研究所应用清热活血方是我科在长期临床实践中总结的经验方，由芦根、冬瓜仁、桃仁等12味中药组成，其中芦根可清泻肺热，冬瓜仁可清热化痰，桃仁可活血化瘀，薏苡仁具有排脓利湿功效;浙贝母长于清热化痰止咳，桑白皮可清肺平喘，常用语肺热咳喘之证;前胡可清肺泻热祛痰;紫菀、旋覆花祛痰降气，可用于多种类型咳嗽之证;黄连清热泻火，白术健脾燥湿，甘草可祛痰止咳，并可调和诸药。全方配伍可有效清肺泻热，活血除痈。本研究发现，经过2周的治疗，观察组中医证候评分、动脉血气指标均优于对照组，治疗总有效率也高于对照组，中药清热活血方佐治支气管扩张症急性加重期可有效改善中医证候和动脉血气指标，使更多的患者从中受益，临床疗效满意。现代医学研究表明，浙贝母具有祛痰、止咳和松弛支气管平滑肌等多种药理作用，并对肺炎克雷伯杆菌等多种致病微生物具有抑制作用[12];前胡的有效成分抗炎、止咳、平喘、解痉等药理作用，对金黄色葡萄球菌等多种致病菌具有杀灭或明显的抑制作用[13];紫菀的有效成分具有明显的止咳作用，并对变形杆菌、绿脓杆菌等细菌活性具有不同程度的抑制作用[14]。

支气管扩张症的发生和进展是一个复杂的过程，包括感染、免疫力低下在内的多种因素在这个过程中发挥了重要作用[15]。近年来的研究发现MMP-9、TIMP-1的分泌异常和比例失衡是包括支气管扩张症在内多种呼吸系统疾病发生的重要机制[16]。MMP-9是一种存在于细胞外、具有基质降解作用的蛋白酶，可在Zn离子和Ga离子的介导下损伤和降解呼吸系统胞外基质与基底膜，并参与气道的炎性反应使气道结构发生改变[17]。TIMP-1为MMP-9的抑制因子，可与Zn离子特异性结合，抑制MMP-9的活性，进而修复呼吸系统胞外基质与基底膜[18]。本研究发现治疗后观察组血清MMP-9水平低于对照组，TIMP-1水平高于对照组，提示在西医治疗基础上应用中药清热活血方有利于调节MMP-9、TIMP-1的平衡，从而改善了支气管扩张症急性加重期患者的症状和动脉血气指标，提高了疗效，其机制可能与中药的应用减轻了肺内的炎性反应有关。

综上所述，中药清热活血方佐治支气管扩张症急性加重期，可有效缓解症状，改善动脉血气指标，调节MMP-9、TIMP-1的平衡，提高临床疗效。但本研究不足之处在于纳入病例数较少，仅为单中心临床观察，其临床疗效有待于扩大样本量进一步验证，具体治疗机制也有待于进一步探讨。

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（2019-01-08收稿 责任编辑：芮莉莉）

基金项目：广州科技计划项目（201803010121）;深圳市“三名工程”项目资助课题（SZSM201612049）作者简介：陈启庭（1987.12—），男，本科，主治医师，研究方向：中西医结合，E-mail：szzsh_120@sina.com