蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术治疗及切除程度影响因素分析

乔建华

【摘要】 目的 研究蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术治疗及切除程度影响因素。方法 50例蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者， 均采用显微手术治疗。分析影响切除程度的因素。结果 50例患者行全肿瘤切除40例， 全切除率为80.00%;次全切除10例， 次全切除率为20.00%。全切除、次全切除患者的与海绵窦关系、肿瘤大小及与视神经、颈内动脉、分支粘连情况比较差异具有统计学意义（χ2=4.5037、8.3056、4.0989， P<0.05）;全切除、次全切除患者肿瘤质地比较差异无统计学意义（χ2=1.2987， P>0.05）。结论 显微手术治疗蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者的疗效显著， 其中影响肿瘤全切除的重要因素是肿瘤是否侵犯海绵窦、粘连颈内动脉、分支、视神经及肿瘤大小， 术前制定个体化的手术方案、术中精细操作和妥善处理相关血管和神经， 可提高手术疗效， 减少并发症， 改善患者预后。

【关键词】 蝶骨嵴内侧脑膜瘤;显微手术;切除程度;影响因素;全切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.015

目前研究结果表明， 颅底最常见的脑膜瘤之一是蝶骨嵴脑膜瘤， 据不完全统计， 本病发病率占脑膜瘤的10%～18%， 根据患病部位不同分成外侧型、中间型及内侧型3个亚型， 其中最常见的是内侧型。昝春树等[1]学者研究证实， 本病发病机制尚不明确， 可能与染色体DNA结构改变、颅脑外伤、放射线照射及病毒感染等因素有关， 患病后患者常有头痛、视力减退及眼球突出、癫痫等症状， 病情加重可影响患者的语言、运动等功能， 甚至危及生命。目前治疗本病以显微手术为主， 疗效显著， 但肿瘤与颈内动脉、视神经及海绵窦等结构关系密切， 增加手术难度及风险， 因此在保留功能的前提下， 尽可能切除肿瘤， 对神经外科医生一直是很大的挑战。本研究分析蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术治疗及切除程度影响因素， 对于提高本地区的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤全切率， 改善患者手术效果、手术预后具有十分积极的临床意义， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年1月～2020年1月本院接收的50例蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者作为研究对象， 男女比例18∶32;年龄19～78岁， 年龄年龄（44.08±13.26）岁;病程2～28个月， 平均病程（21.49±8.36）个月;肿瘤最大直径10～104 mm， 平均肿瘤最大直径（52.47±15.57）mm。①纳入标准：患者有视力减退、偏瘫、突眼、失语及头痛等临床表现;术前行头颅CT、磁共振成像（MRI）扫描及磁共振血管造影检查证实为蝶骨嵴内侧型肿瘤;术前KPS評分为73.8分;生命体征平稳且意识清晰者;签署知情同意书;经医院伦理委员会审核同意;术后经病理检查确诊为脑膜瘤[2]。②排除标准：重要脏器功能障碍者;肝肾功能异常者;怀孕、妊娠期女性;存在手术禁忌证者;认知、精神障碍者;中途转院治疗者。

1. 2 手术方法 患者均接受显微手术治疗。手术流程：①以经典翼点入路为基点作为手术入路， 分离皮下时注意分离脂肪垫， 保护好面神经额支， 用磨钻充分磨除蝶骨嵴至眶上裂， 避免将前床突、视神经管顶磨除。②将硬膜剪开后分离外侧裂， 充分缓慢释放脑脊液， 用牵开器抬起额叶， 尽量暴露肿瘤。③先分离处理肿瘤基底， 尽可能多的阻断肿瘤血供， 若肿瘤较大不能确定颈内动脉、视神经者， 不能处理全部基底， 需对肿瘤基底、肿瘤瘤内减压交替处理操作， 以避免损伤颈内动脉、视神经。若肿瘤血供减少明显， 行肿瘤内减压操作， 将肿瘤充分掏空后， 逐步分离肿瘤边界并将肿瘤切除。④视神经外侧下， 定位颈内动脉近端， 助手维持分离界面稳定， 利于术者对与血管神经粘连的肿瘤进行剥离操作。若血管被肿瘤完全包裹住， 术者对血管走行方向作出判断后， 沿着肿瘤与血管连接处， 行剥离血管、锐性剪开等操作， 避免用力牵拉肿瘤组织造成血管神经损伤。⑤待肿瘤切除成功后， 密切观察受累硬脑膜程度、波及范围， 必要时切除累及范围， 部分需重建颅底， 将硬脑膜严密缝合， 并做好骨瓣固定等相关操作。分析影响切除程度的因素。

1. 3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

50例患者行全肿瘤切除40例， 全切除率为80.00%;次全切除10例， 次全切除率为20.00%。全切除、次全切除患者与海绵窦关系、肿瘤大小及与视神经、颈内动脉、分支粘连情况比较差异具有统计学意义（χ2=4.5037、8.3056、4.0989， P<0.05）;全切除、次全切除患者肿瘤质地比较差异无统计学意义（χ2=1.2987， P>0.05）。见表1。

3 讨论

已有研究结果表明[3]， 蝶骨嵴内侧脑膜瘤是附着在内侧蝶骨嵴硬脑膜的肿瘤， 又被称为前床突脑膜瘤， 累及海绵窦、视神经、颈内动脉及分支等结构， 手术难度较大、风险较高， 是神经外科具有挑战性的手术之一。目前治疗本病以显微手术为主， 手术入路采取扩大翼点入路， 肿瘤切除的关键是术中血供的处理、对颈内动脉及视神经的分离保护和海绵窦内肿瘤的处理， 现总结如下。①术中需尽量磨平蝶骨嵴， 尽量磨除到颅底， 在硬膜外去除足够骨质结构是确保获得足够硬膜内空间的关键， 以利于术者操作;②先处理肿瘤基底控制肿瘤血供， 提供清晰的手术视野后， 定位视神经、颈内动脉， 确保能安全处理基底。术者需对视神经、颈内动脉仔细辨认， 熟练掌握解剖知识、分离技巧， 使手术顺利进行;③减压交替处理肿瘤基底， 解决肿瘤显露困难的问题， 且时刻控制肿瘤出血;④尽量从瘤内均匀减压肿瘤， 肿瘤仅剩外层薄片时， 对肿瘤周边行分离操作， 降低肿瘤周边血管神经损伤风险;⑤显微手术的关键是分离肿瘤与视神经、颈内动脉及其分支的粘连。术前全面检查确定肿瘤与血管、神经关系， 充分减压肿瘤后行分离操作， 沿着血管、神经走行方向锐性分离， 避免强力牵拉;⑥若肿瘤侵犯海绵窦， 对侵犯海绵窦的肿瘤不要过度电凝和切除， 以保留神经功能为主。手术的最终目的是延长患者生存期并保证有良好的生存质量， 而不仅仅是切除多少肿瘤。因此， 应在不发生或少发生并发症的基础上最大程度地切除肿瘤， 提高手术效果。

本研究显示：50例患者行全肿瘤切除40例， 全切除率为80.00%;次全切除10例， 次全切除率为20.00%。全切除、次全切除患者与海绵窦关系、肿瘤大小及与视神经、颈内动脉、分支粘连情况比较差异具有统计学意义（χ2=4.5037、8.3056、4.0989， P<0.05）;全切除、次全切除患者肿瘤质地比较差异无统计学意义（χ2=1.2987， P>0.05）。说明本研究与张江红等[5]文献报道结果接近， 具体分析如下：①部分学者认为， 尽量全切除肿瘤能预防后期肿瘤复发， 但大部分肿瘤细胞呈侵蚀性生长， 可能对海绵窦内神经、颈内动脉造成损害。受肿瘤侵蚀的影响， 窦的外侧壁很难区分， 向内过多切除可对窦内神经、颈内动脉海绵窦段产生损害， 因此残留肿瘤需行放射外科治疗， 尽量减少残存肿瘤体积， 减少肿瘤复发， 提高手术疗效;②肿瘤大小可影响肿瘤切除程度， 原因是：肿瘤越大则累及颈内动脉、分支的范围更广， 因此术中需合理处理肿瘤与血管、神经粘连， 改善患者遠期预后效果。

综上所述， 显微手术治疗蝶骨嵴内侧脑膜瘤患者的疗效显著， 但肿瘤侵犯海绵窦， 肿瘤与视神经、颈内动脉及分支粘连， 肿瘤大小等因素均影响切除程度， 因此， 术前制定个体化的手术方案、术中精细操作和妥善处理相关血管和神经， 可提高手术疗效， 减少并发症， 改善患者预后。

参考文献

[1] 昝春树， 吴兆丰， 吴春明. 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术技巧探讨. 大连医科大学学报， 2019， 41（6）：502-505.

[2] 张华园， 董军， 高峰， 等. 蝶骨嵴内侧型脑膜瘤的显微外科治疗. 中国临床神经外科杂志， 2016， 21（1）：20-22.

[3] 焦政安. 内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微手术治疗. 中国实用神经疾病杂志， 2018， 21（2）：166-168.

[4] 刘定阳， 袁贤瑞， 刘庆， 等. 蝶骨嵴内侧脑膜瘤显微手术治疗及切除程度影响因素分析. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2016， 22（4）：288-292.

[5] 张江红， 宗建海， 高国栋， 等. 蝶骨嵴内侧型脑膜瘤手术后并发症原因探究. 陕西医学杂志， 2015， 44（9）：1155-1156.

[收稿日期：2020-02-21]