咪达唑仑在咽反射敏感患者拔除下颌阻生智齿术中的应用效果

李明恒　贾丽永　于鑫

【摘要】 目的 探讨咪达唑仑静脉镇静技术在咽反射敏感患者拔除下颌阻生智齿术中的应用效果。方法 80例咽反射敏感需行下颌阻生智齿拔除术的患者， 随机分为观察组和对照组， 各40例。观察组采用咪达唑仑静脉镇静加局部麻醉， 对照组采用盐酸丁卡因胶浆加局部麻醉。比较两组手术时间、术中咽反射次数、术中视觉模拟评分法（VAS）评分、Frankl依从性量表评分。结果 观察组患者的手术时间为（8.25±2.60）min， 显著短于对照组的（10.16±2.19）min， 差异有统计学意义（t=3.554， P<0.05）。观察组患者术中咽反射次数为（0.72±0.75）次， 少于对照组的（1.85±1.09）次， 差异有统计学意义（t=5.402， P<0.05）。观察组患者术中VAS评分为（2.40±1.17）分， 低于对照组的（3.50±1.45）分， 差异有统计学意义（t=3.734， P<0.05）。观察组患者Frankl依从性量表评分为（3.40±0.67）分， 高于对照组的（1.80±0.88）分， 差异有统计学意义（t=9.149， P<0.05）。结论 咪达唑仑静脉镇静应用于咽反射敏感行下颌阻生智齿拔除术的患者能明显缩短手术时间， 减少咽反射次数， 减轻疼痛， 提高患者合作度， 可广泛应用。

【关键词】 咪达唑仑;咽反射敏感;阻生智齿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.043

下颌阻生智齿易引发急性冠周炎、邻牙牙体及牙周破坏、牙列不齐、囊肿或肿瘤、三叉神经痛等病症， 严重影响患者的身心健康。临床中最直接有效、最常见的处理方式为手术拔除。咽反射是一种防止吞咽异物的生理反应， 临床表现为异物刺激舌根、咽后壁引起的恶心、呕吐。然而对于咽反射敏感的患者， 口咽部轻微刺激就会引起恶心干呕， 尤其是下颌阻生智齿位置深在， 操作时间较长， 患者更易出现咽反射过度、恐惧、焦虑， 难以配合术者的临床操作和指令， 严重时无法顺利完成手术， 如何减轻这部分患者的敏感性使其顺利完成手术是临床中需要解决的难题[1， 2]。各种静脉镇静技术已在临床使用， 能为口腔患者提供舒适、安全的口腔治疗， 使因牙科焦虑及其他原因拒绝拔牙治疗的患者更愿意接受治疗。咪达唑侖安全性高、起效快、镇静深度易于控制、停药后苏醒快， 药物的顺行性遗忘作用还可以使患者忘记治疗中的不适[3]。本研究使用咪达唑仑对咽反射敏感患者进行静脉镇静， 并对效果进行评价及探讨， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2019年1～12月来本院就诊的咽反射敏感需要拔除下颌阻生智齿患者80例， 随机分为对照组和观察组， 每组40例。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①全身情况好， 能耐受拔牙手术， 美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级， 无呼吸系统疾病;②将压舌板轻压舌前2/3出现软腭上提， 有恶心、呕吐动作的患者认定为咽反射敏感;③患者本人及家属理解并接受手术可能的风险及并发症， 同意治疗并自愿签署知情同意书。排除标准：手术禁忌和对本研究所用药物有禁忌或过敏者。

1. 3 Ramsay镇静分级 Ⅰ级：患者清醒、烦燥不安;Ⅱ级：患者清醒、安静合作;Ⅲ级：患者清醒欲睡、仅对指令有反应;Ⅳ级：患者入睡、对呼吸反应敏捷;Ⅴ级：患者入睡、对呼唤反应迟钝;Ⅵ级：患者沉睡、难以唤醒。

1. 4 方法 观察组常规心电监护下， 建立静脉通道， 生命体征平稳后静脉给予咪达唑仑注射液使患者达到Ramsay镇静分级Ⅲ级， 然后进行局部麻醉， 待麻醉显效后开始行拔牙手术， 手术过程严格四手操作， 并一直保持患者镇静程度为Ⅲ级。在整个治疗过程中密切观察血氧变化及患者的呼吸情况。对照组采用盐酸丁卡因胶浆涂抹于口咽及咽后壁黏膜行表面麻醉， 待表面麻醉显效后行局部麻醉， 然后开始行拔牙手术， 严格四手操作同观察组。阻生齿拔除手术常规消毒铺巾， 切开翻瓣， 暴露手术术野。采用超声骨刀结合涡轮钻进行去骨、增隙、分牙， 逐步解除阻力后微创拔除。拔除后仔细清理拔牙创， 生理盐水反复冲洗， 复位牙槽骨， 缝合拔牙创， 压迫止血。所有患者常规给予预防感染用药3 d。所有操作由同一组医生及护士完成。

1. 5 观察指标及判定标准

1. 5. 1 手术时间 从切开翻瓣到缝合结束为手术时间。

1. 5. 2 术中咽反射次数 患者出现恶心、呕吐等情况需暂停手术操作待平稳后继续手术的次数。

1. 5. 3 术中VAS评分 由患者根据疼痛VAS对术中疼痛程度进行主观评价， 用0～10的数字进行量化， 0分表示无痛， 分值越大表示疼痛程度越重。

1. 5. 4 配合度 采用Frankl依从性量表判定患者的配合度， 由医生根据患者的配合度进行评分：1分：患者痛苦、拒绝配合;2分：患者不情愿、不合作;3分：患者冷淡、合作;4分：患者享受、主动合作。

1. 6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间比较 观察组患者的手术时间为（8.25±2.60）min， 显著短于对照组的（10.16±2.19）min， 差异有统计学意义（t=3.554， P<0.05）。

2. 2 两组患者术中咽反射次数比较 观察组患者术中咽反射次数为（0.72±0.75）次， 少于对照组的（1.85±1.09）次， 差异有统计学意义（t=5.402， P<0.05）。

2. 3 两组患者术中VAS评分比较 观察组患者术中VAS评分为（2.40±1.17）分， 低于对照组的（3.50±1.45）分， 差异有统计学意义（t=3.734， P<0.05）。

2. 4 两组患者Frankl依从性量表评分比较 观察组患者Frankl依从性量表评分为（3.40±0.67）分， 高于对照组的（1.80±0.88）分， 差异有统计学意义（t=9.149， P<0.05）。

3 讨论

咽喉部分布着丰富的迷走神经、舌咽神经及颊神经， 在此部位进行各种操作易导致患者出现恶心、呕吐反应。阻生齿拔除术是口腔外科常见的手术， 由于手术位置靠近咽喉部， 操作空间及视野受限， 加之术中拔牙器械频繁进出、高速涡轮牙钻的噪声及冷却水等刺激因素， 更易使患者出现恶心呕吐。尤其咽反射敏感患者对刺激的反应性更加强烈， 在手术过程中， 稍有不慎就会加剧患者的不适感， 导致手术时间延长甚至不能顺利进行。同时手术过程本身也会使患者产生不同程度的心理压力和焦虑紧张情绪[4-6]。因此， 咽反射敏感患者在阻生齿拔除术中如何有效降低咽敏感性， 在临床上显得尤为重要。

盐酸丁卡因胶浆是临床常用的一种表面麻醉药品， 其作用机理为通过对外周神经的直接作用， 限制钠离子内流， 提高神经细胞膜的稳定性， 阻碍极化与去极化的交替过程， 使神经冲动的传递被阻断， 从而达到镇痛效果。但盐酸丁卡因胶浆有刺激性异味， 部分患者因异味刺激或加重恶心、呕吐， 增加患者的痛苦;对咽反射抑制作用不确切;涂抹后易咽下或吐出， 涂抹剂量不易控制;麻醉效果持续时间较长， 保护性咽反射减弱或丧失， 短时间内患者进食可能引起误吸造成严重后果[7]。

咪达唑仑是第二代苯二氮类衍生物， 1975年合成成功， 现已广泛应用于口腔治疗领域。咪达唑仑作为短效中枢神经系统抑制剂， 具有快速睡眠诱导和镇静作用， 其对中枢神经的抑制取决于给药方式、给药剂量和联合其他药物应用情况。具体作用机理尚不十分明确。研究表明可能通过大脑中主要的抑制性神经递质之一的γ-氨基丁酸（GABA）发挥作用。苯二氮类药物可能通过参与增加GABA活性， 产生镇静作用。剂量大时可能导致患者快速睡眠[8]。咪达唑仑同时还具有肌肉松弛、抗惊厥、抗焦虑、产生顺行性遗忘等作用。顺行性遗忘作用的发生位置和机制也不明确， 有研究表明可能与其产生的睡意相并行。同时， 心脏血流动力学研究提示， 咪达唑仑对患者心血管的影响小， 仅会产生轻到中度的全身血管阻力和平均动脉压下降， 且咪达唑仑有一定的稳定心率作用， 可使较快心率逐渐变慢。使用咪达唑仑患者在手术中能够保持自主呼吸， 保护性神经反射未消失， 可以降低呼吸道风险的发生率， 在保持充足供氧的条件下， 使患者能顺利完成手术并保证安全性。另外， 咪达唑仑可以被氟马西尼拮抗， 随时解除镇静状态[8-10]。

静脉镇静技术在牙科恐惧症患者、无法主动配合的儿童患者、认知行为障碍患者以及咽反射敏感等患者的口腔治疗中均取得了良好的治疗效果。但静脉镇静技术的实施需要专业的麻醉医生配合， 同时需要相关的麻醉设备、监护设备、抢救设备、药品等条件， 且患者对静脉镇静技术了解较少。随着经济水平提高和社会文明的进步， 静脉镇静无痛舒适化口腔治疗的相关理念、知识、技术在我国口腔领域将快速深入， 是未来发展的趋势[11]。

本研究结果表明咪达唑仑可以有效阻断支配舌、咽反射的感觉神经所产生的冲动， 降低咽反射敏感患者口咽及舌部敏感程度。同时结果表明观察组患者Frankl治疗评分高， 患者配合度高， 应与咪达唑仑的镇静、松弛、抗焦虑作用有关， 可明显改善咽反射敏感患者情绪不稳、紧张、焦虑、合作度低等问题。患者术中VAS评分显著降低与咪达唑仑的顺行性遗忘作用有关， 患者可忘记治疗中的不适。患者咽反射次数少、配合度高， 缩短了手术时间， 同时也可以减少患者的恐惧情绪及潜在的风险。

综上所述， 咪达唑仑静脉镇静应用于咽反射敏感患者的阻生齿拔除手术可取得满意的效果， 可在临床推广。

参考文献

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[收稿日期：2020-03-09]