VSD治疗胸腰椎后路内固定术后切口深部感染的应用

王朕 赵世新 夏磊 王丹

郑州大学第一附属医院骨一科 郑州 450052

脊柱内固定术后感染临床上并不少见，金属内植物的存在和感染部位的特殊性都给治疗增加了难度。感染细菌可黏附在内植物表面，其代谢产物可形成一层蛋白多糖生物膜，增加致病菌对宿主免疫和抗生素的耐受性[1]。故而彻底清创、充分引流以及全身应用敏感抗生素已经成为治疗脊柱手术部位感染(SSI)的共识[2-4]。目前封闭负压引流装置(VSD)因具有增加切口血供及促进切口愈合等优点深受临床医师的青睐[5]。众多学者认为，VSD治疗术后切口感染能明显减少清创次数，加速切口愈合，缩短患者住院时间[6-7]。然而，也有不少学者认为脊柱术后切口感染通过及时清创+闭式冲洗引流结合全身应用敏感抗生素即可获得痊愈[8]。本研究对2014-06—2017-06间在我科行常规开放式胸腰椎后路内固定术后切口深部感染的53例患者资料进行分析, 通过比较VSD和常规闭式引流治疗胸腰椎后路内固定术后切口深部感染的效果，观察VSD治疗胸腰椎后路内固定术后切口深部感染的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)符合脊柱后路内固定术后切口感染的诊断标准。(2)行清创冲洗引流术且细菌培养获得病原菌，术后随访资料﹥12个月。(3)患者之前未做过脊柱手术且对本次研究知情同意。(4)原发疾病非脊柱感染性病变。排除标准：(1)有抗生素过敏史。(2)合并免疫功能低下等疾病。(3)严重营养不良。(4)有严重心脏、肾脏及肝脏合并症。根据上述标准共纳入53例患者，男23例、女30例，年龄(58.12±4.78)岁。椎体压缩骨折16例，腰椎间盘突出症18例，腰椎滑脱8例，椎管狭窄11例。依据患者清创术后引流方式不同将患者分为对照组(25例)及观察组(28例)。见图1。

1.2方法

1.2.1 清创时机及指征 (1)切口大量渗液且排除脂肪液化。(2)体温>38.5 ℃。(3)切口反复疼痛及压痛阳性者。出现上述任一症状均立即复查血常规、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。若上述指标升高应及时调整抗生素并取切口渗液行细菌培养。3 d内复查炎性指标无降低趋势则尽早行清创手术[9-10]。本研究53例患者均于发热3 d后行清创手术。清创术前取切口穿刺液行细菌培养及药敏实验，高热时行血培养及药敏实验。结果回馈前经验性使用广谱抗生素治疗。

1.2.2 清创及VSD方法 打开原手术切口，检查内植物均未出现松动或断裂。彻底清除感染部位的脓液、坏死组织、污染的植骨块，以及附着于内固定物表面的脓苔、肉芽组织直至术野区骨面及周围软组织渗血良好为止。双氧水、稀释络合碘及大量生理盐水反复冲洗切口，仔细止血后于切口头端两侧置入两根冲洗管，切口尾端两侧置入两根引流管，冲洗管与引流管交叉放置，逐层严密缝合切口。冲洗管接庆大霉素盐水稀释液24 h持续冲洗，引流管接床旁负压装置持续引流。待细菌培养结果回示后依据药敏结果调整抗生素种类与用量。本研究涉及手术均由同一团队(副高级职称2人,中级职称1人)在同一医院同一级别手术室中完成。

图1 患者分组流程图

1.2.3 术后处理 根据药敏培养结果静脉滴注敏感抗生素。冲洗管连接庆大霉素盐水稀释液，冲洗速度及方式为“潮汐”式[11]，即每日分别于早晨及下午查房时开全速冲洗10 min，其余时间慢速保持。根据切口大小及感染情况，每日所需生理盐水总量为3 000～6 000 mL。应满足以下3个条件方可去除引流装置、停用抗生素和闭合切口：(1)患者连续一周体温正常，切口疼痛感消失。(2)引流液清澈且连续3次细菌培养均为阴性，周围皮肤无红肿。(3)ESR、CRP等炎性指标持续下降。切口闭合后10～12 d拆线。出院继续口服敏感抗生素6周[12]。定期复查手术部位DR观察内植物位置。对照组行单纯闭式引流。

1.3观察指标性别、年龄、初次脊柱手术术前诊断、体质指数、术前合并症、美国麻醉医师学会评分、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)，以及细菌培养结果。

1.4统计学分析采用SPSS 21.0统计软件(SPSS公司，美国)进行统计学分析。首先对每个计量资料进行描述性分析，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，2组比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以“中位数，四分位数”表示，应用Mann-Whitney U方法比较组间差异。计数资料采用例数(%)的形式表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1患者围术期基线资料观察组的清创次数及切口愈合时间均少(短)于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的其他围术期基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2细菌培养结果所有入选患者细菌培养结果均为阳性，其中革兰氏阳性球菌者43例、革兰氏阴性杆菌者10例。有7例为多重耐药菌，药敏结果显示5例多耐金葡菌对万古霉素敏感，2例铜绿假单胞菌对头孢他啶及亚胺培南敏感。这对抗生素的选用具有指导意义。值得一提的是，病例统计时发现7例多耐菌感染患者术前均合并糖尿病，同时大肠埃希菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌这三类细菌感染部位均位于腰椎，随访期间通过患者回忆病史得知这些患者术后卧床期间均存在切口敷料被粪便或尿液污染的情况。见表2。

2.3随访结果所有患者的切口均在保留内植物的前提下愈合。负压引流过程中未出现脑脊液漏等硬膜损伤相关并发症。17～52个月随访期间未发生感染、复发及内植物松动。5例合并糖尿病且为多耐菌感染的患者(对照组3例、观察组2例)两次清创引流术后体温仍无下降趋势，且一周之内连续复查炎性指标不降反升，不得已再次清创，术中拆除切口渗液处的缝线，清创后将含引流管的VSD海绵置于切口深部接触钉棒并与周围组织缝合固定，再以生物半透膜覆盖切口，连接负压源进行引流。术后5例患者体温及炎性指标开始趋于好转，经2～4次更换VSD装置后达到上述指标，去除VSD，缝合切口，12 d后拆线出院[14]。

表1 2组患者围术期基线资料比较

表2 2组患者微生物培养结果比较[n(%)]

3 讨论

脊柱术后切口感染是常见的并发症,由于脊柱疾病多见于老年患者，营养差且多存在合并症，一旦发生感染便难以控制，不少患者因此不得不拆除内固定[16]，造成脊柱冠状面和矢状面的角度丢失，使手术效果大打折扣。脊柱不稳长期卧床也增加了肺炎和压疮的发病率，给患者及家属造成了极大的身心和经济负担[17-18]。目前，对于脊柱内固定术后感染的治疗仍有重要意义，尤其对于感染的诊断、清创引流方式及切口愈合的判断，尚缺乏统一的参考标准。本研究表明，及时清创、彻底引流及全身应用敏感抗生素，能最大限度减少内植物取出的风险[19-21]。而且VSD通过持续负压引流、冲洗，加快了肉芽生长和创面愈合，减少了抗生素的使用和清创次数，缩短了住院时间，降低了治疗费用。因此，近年来已广泛用于治疗脊柱术后切口感染[22]。

3.1VSD技术的原理与应用本研究显示，观察组比对照组切口愈合快，远期椎间植骨融合效果佳。原因可能在于VSD能够及时引流出感染灶内的渗出液、创面分泌物和坏死组织，彻底去除死腔，实现创口零积聚，从而消灭细菌培养基；持续的敏感抗生素局部冲洗和负压引流减少了细菌数量。结合静脉用药杀灭残留细菌，有效促进了切口愈合。适宜的负压还可促进局部软组织肿胀的消退,增加血流量(-125 mmHg时可增加局部血流量5倍),从而改善微循环，促进肉芽组织生长，加快创面淋巴细胞浸润的消退，使增生期胶原蛋白提早出现,修复期收缩性纤维合成增强,从而利于创面愈合[23]。Picada等[24]认为彻底清创后创造一个相对清洁、能彻底引流的闭合切口是感染愈合的前提，而VSD可创造一个完全符合上述标准的切口愈合条件，故适用于脊柱内植物手术感染的治疗。

3.2降低术后切口感染的围术期策略尽管纳入研究的53例患者均在保留内植物的前提下获得痊愈，但额外的治疗费用给患者带来了严重的负担。因此，为有效预防手术部位感染，临床医师必须仔细考虑围术期的高危因素并制定相应的干预措施。本研究表明，7例耐药菌感染患者术前均合并糖尿病，其中5例因引流治疗效果不佳，后期将VSD埋入切口深部进行引流感染才得以控制。由此表明，糖尿病是术后发生感染的高危因素，对于术前合并糖尿病的患者应制定个体化降糖方案，保持患者围手术期血糖稳定；术前应预防性应用抗生素以降低感染概率。本研究发现粪肠球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌的感染部位均位于腰椎，且患者自述术后卧床期间均存在切口敷料被粪便或尿液污染的情况，因此敷料污染也是引起术后感染的一大潜在因素。对于下位腰椎手术的患者，应鼓励术前卧床练习排便，术后加强护理，一旦发现敷料污染，立即更换。真正做到严于术前，精于术中，善于术后，将感染的概率控制到最低。

3.3VSD治疗过程中的应用要点VSD技术作为一项有创的负压引流技术，其负压值设定在-125～-175 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但由于脊柱手术通常伴有椎板切除硬膜外露，故而脊柱手术切口应用中的负压值通常设置为-125 mmHg。Morykwas等[25]在动物模型上证实了创面处肉芽组织生长速度在-125 mmHg负压下达到高峰。对于引流过程中出现疼痛的患者，可将负压值降低为-40～-80 mmHg直到疼痛缓解，此后再逐渐增加负压值至-125 mmHg。对于存在高龄、营养不良或正接受抗凝治疗等危险因素的患者，初始负压值也可适当调低在-75～-100 mmHg，而后根据患者耐受能力逐渐上调[26]。对于更换VSD期间发现切口周围皮肤出现张力性水疱的患者，可用注射器穿刺抽取水疱内液体保留表皮完整而不暴露水疱创面，降低二次感染的风险；同时将引流负压值适当降低从而减少皮肤张力防止新水疱形成。少部分患者VSD置于切口表面引流效果不佳，体温及炎性指标得不到控制，此时可考虑将VSD海绵置于切口深部与钉棒相接触达到更好的引流效果，但是须将负压值调至初始负压值的一半，避免造成硬膜和神经根的牵拉。

总之，脊柱后路融合术后切口深部感染需早期发现，试行保守治疗无效后，应尽早清创引流。VSD闭式引流可明显提高引流效率，减少清创次数，缩短治疗时间，是治疗胸腰椎后路内固定术后切口深部感染的理想方法。