去骨瓣减压联合小脑幕切开治疗重型、特重型颅脑损伤的应用研究

扈俊华 胡承啸 李玲玲 闫德祺 柴超 张晓娜 王凤仙 高玉松△

中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院 1)神经外科 2)血液内分泌科 驻马店 463000

颅脑损伤(Traumatic brain injury，TBI)是神经外科急危重症之一，重型、特重型颅脑损伤致死、致残率高[1]，如何控制颅内高压是治疗成功的关键。去大骨瓣减压术是创伤性重型、特重型TBI患者的重要救治手段[2]，小脑幕切开可使脑组织避免幕缘卡压，并可松解已经卡压的脑组织，利于患者脑功能恢复。选取我院2017-01—2019-10间收治的84例重型、特重型TBI患者，分别实施去骨瓣减压和去骨瓣减压联合小脑幕切开术治疗，现对疗效进行比较，报告如下

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)年龄18～60周岁。(2)颅脑外伤史。(3)伤后6 h内入院。(4)符合颅脑损伤的分型标准[3]。GCS评分：3～8分，伤后影像学检查显示脑组织挫裂伤(局限或广泛)、出血(脑内和/或硬膜下和/或硬膜外，单发或多发)，具有去骨瓣减压手术指征。(5)知情同意。排除标准：(1)伤前存在影响生存期的疾病。(2)合并其他重要脏器的严重损伤。(3)严重基础疾病。(4)单纯小脑幕下脑组织损伤。本研究经我院伦理委员会批准同意。随机数字法均分为观察组(去大骨瓣减压+小脑幕切开术组)和对照组(仅大骨瓣减压术)，2组患者如需清除血肿，均按照常规清除。观察组：男30例，女12例；平均42.16岁。车祸伤30例，意外摔伤、坠落伤、打击伤、爆震伤各3例。GCS 3～5分10例，6～8分32例。单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大11例。对照组：男28例，女14例；平均44.31岁。车祸伤31例，意外摔伤、坠落伤、打击伤各3例，爆震伤2例。GCS 3～5分12例，6～8分30例。单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大8例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2组患者入院后迅速完成各项常规检查和专科检查，紧急做好各项术前准备。对照组：平卧位，术区垫肩，头偏向对侧。由颧弓上方耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上绕过顶结节至中线发迹处切口，注意保护颞浅动脉。在颞顶部骨孔向骨窗边缘内1 cm颅骨板下的硬膜下放置颅内压监测探头(美国强生公司)，记录颅内压。分离皮瓣，去骨瓣大小12 cm×15 cm，下方咬至颧弓水平。剪开硬膜，清除血肿，人工硬脑膜减张缝合。硬膜下留置引流管，逐层缝合头皮。观察组：在对照组基础上暴露小脑幕裂孔边缘，由内向外切开小脑幕2～3 cm，释放卡压脑组织，打开环池，释放脑脊液。其余步骤不变。术中出现脑膨出影响关颅时，可行脑非功能区组织切除内减压术[4]。2组术后均行镇静、镇痛处理，呼吸机辅助呼吸。应用抗血管痉挛、抗感染、营养神经、预防癫痫等综合药物治疗。必要时行气管切开。

1.3观察指标(1)术前、术后即刻及术后第1、3、7天的颅内压(每隔2 h测1次，取平均值)。(2)术前及术后第1、3、7天的 GCS评分及伤后3个月GOS预后评分。(3)术后并发症。

2 结果

2.1不同时点的颅内压2组患者术后各时点的颅内压值均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术前及术后第7天2组颅内压差异无统计学意义(P>0.05)。术后即刻及术后第1、3天，观察组的颅内压均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者不同时点颅内压比较(kPa)

注：1.与术前颅内压值比较，*P<0.05；2.与对照组颅内压比较，#P<0.05

2.2GCS评分及3个月GOS评分观察组患者术后第1、3、7天 GCS评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术前GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1、3、7天观察组的GCS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组伤后3个月的预后良好率显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 2组患者不同时间点GCS评分比较

注：1.与术前颅内压相比，*P<0.05；2.与对照组颅内压相比，#P<0.05

表3 2组患者伤后3个月GOS评分比较[n(%)]

2.3并发症观察组脑梗死等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

去大骨瓣减压术是治疗重型、特重型TBI患者的重要手段，可快速去除血肿及坏死脑组织对正常脑组织的压迫，降低颅内压[5-7]。但仍存在不足：(1)对存在幕缘卡压脑组织难以做到主动复位。(2)对术后脑组织肿胀或再出血的脑组织易造成嵌入幕缘的直接卡压。(3)内侧幕缘周围血管的可移动度受限，容易造成血管的压迫性狭窄或闭塞。

本研究中，术后即刻和第1、3天，2组组内的颅内压无显著差异，而术后第7天颅内压明显降低，这与颅脑损伤脑组织水肿曲线相一致。观察组术后即刻和第1、3天的颅内压均显著优于对照组，证明去骨瓣减压联合小脑幕切开技术的良好效果。2组术后第7天的颅内压无显著差异，说明随着水肿的减退，两种方式的颅内压值趋向一致，这也达到了我们此项对比研究的目的，即减轻急性期的颅内压力。此外，2组患者的术后GCS评分均得到改善，但观察组改善更明显。术后并发症，尤其是脑梗死的发生率亦明显低于对照组。伤后3个月GOS评分也显示，观察组预后良好率明显较对照组高。

在大骨瓣减压术治疗的基础上，联合应用小脑幕切开术[8-9]，可解决卡压脑组织主动复位问题。由于内侧幕缘切开，可避免再次出现卡压，也可以给幕缘周围血管更大活动空间，避免术后出现脑缺血。幕缘内侧面切开后可以打开环池，利于脑脊液循环，利于患者恢复。我们切开的范围小，不会导致大脑、小脑的过度移位，也保证了患者的安全性。但要注意，患者术中出现脑膨出的可能性大，可采用控制性减压技术逐步释放压力，并要求操作快速、精确。

综上所述，对重型、特重型TBI患者行去骨瓣减压联合小脑幕切开术，可以降低并发症发生率，改善预后，有利于加快患者的脑功能恢复，疗效良好。