妊娠期急性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术效果观察

靳灵霞

河南郏县妇幼保健院妇产科 郏县 467100

妊娠期急性阑尾炎是常见的特殊型阑尾炎，也是妊娠期常见的外科急腹症之一，发病率占妊娠总数的1/1 000～1/2 000[1]。随着妊娠子宫的增大，阑尾及腹壁被抬高，大网膜难以将炎症阑尾包裹。不但增加诊断难度，而且易引起早产、流产等，严重威胁母子生命安全[2]。因此，及时诊断和正确处理，从而有效改善患者预后意义重大。选取2017-05—2019-04月间我院收治的36例妊娠期急性阑尾炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，以比较开放阑尾切除术和腹腔镜阑尾切除术(LA)的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者均依据病史、临床表现、腹部超声，以及术后病理学检查确诊。单纯性阑尾炎20例，化脓性阑尾炎16例。均为单胎孕妇，并签署知情同意书。将2017-05—2018-04间行开放阑尾切除术的患者作为开腹组：初产妇10例，经产妇8例。年龄22～35岁，平均26.1岁。孕周13～28周，平均19.8周。将2018-05—2019-04间行LA的患者作为腔镜组：初产妇11例，经产妇7例。年龄21～36岁，平均27.2岁。孕周12～28周，平均19.4周。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法腔镜组：术前排空膀胱，气管插管全身麻醉，患者平卧位并左侧倾斜15°～30°。依据孕周及超声提示的阑尾位置，与剑突和脐上缘间适宜位置做切口(长度为1.0 cm)，穿刺建立CO2气腹，维持腹压8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。依次降10 mm Trocar和腹腔镜置入，镜下探查明确诊断。腹腔镜监视下在左、右下腹适宜位置分别置入5 mm和10 mm Trocar。沿盲肠结肠带准确找到阑尾，采用超声刀将阑尾系膜及血管离断。阑尾根部用7号线双重结扎，将阑尾切除并置于标本袋后取出送检。不行荷包缝合包埋阑尾残端。如腹腔内有积脓，可以温生理盐水冲洗干净，留置引流管。排出残气，退出Trocar，缝合切口。围术期严密监测胎心，术后常规使用抗生素控制感染，早期妊娠者术后肌内注射黄体酮和绒促性素注射液保胎治疗；中晚期妊娠患者应给予硫酸镁抑制宫缩，防止早产。开腹组：全麻下经右下腹探查切口行阑尾切除术[3]。围术期处理同观察组。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，术后切口感染率、缩宫素抑制剂使用率，以及胃肠功能恢复时间和住院时间。(2)术后随访期间的妊娠结局。

2 结果

2.1手术时间等指标腔镜组手术时间、缩宫素抑制剂使用率、胃肠功能恢复时间和住院时间等指标均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2妊娠结局开腹组发生8例先兆流产(保胎治疗后继续妊娠)，腔镜组无1例先兆流产，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1妊娠期急性阑尾炎的临床特点在妊娠早期(<13周)，阑尾及腹壁的位置尚无变化，其症状和体征与非妊娠期急性阑尾炎患者相同。随着子宫的不断增大，尤其是妊娠中期(13～27周)子宫增大较快，盲肠、阑尾向右上方移位，压痛点亦随之上移。在妊娠晚期(>27周)，阑尾可达胆囊区，且位置较深；加之腹壁抬高，炎症阑尾接触不到壁层腹膜，故压痛、反跳痛、肌紧张均不明显。由于大网膜不能包裹炎症阑尾，腹膜炎极易在腹腔内扩散。上述因素不但增大了诊断的难度，而且导致病情进展迅速、感染加重，甚至引起流产、早产、死胎等而对母婴生命安全造成严重威胁。故对疑似妊娠期急性阑尾炎的患者，若白细胞计数升高，超声检查发现肿大的阑尾，均应在积极抗感染治疗的同时急诊行阑尾切除术[4]。

3.2妊娠期急性阑尾炎的手术治疗开腹阑尾切除术方法简单、效果确切、技术成熟等，曾为临床治疗妊娠期急性阑尾炎的经典术式[5]。但随着腔镜技术的成熟和微创器械的更新，LA已广泛用于妊娠期急性阑尾炎的临床治疗中。其优势有[6]：(1)创伤小、疼痛轻，患者术后可早期下床活动和进食，术后胃肠功能恢复快，有利于减少缩宫素抑制剂使用率和缩短住院时间。(2)切口小而隐匿，加之有Trocar保护，切口感染率低，而且愈合后瘢痕不明显，符合女性对形体美观的要求。(3)在相对密闭的腹腔内采用微创器械治疗，对腹腔脏器及子宫干扰轻微，妊娠结局得以有效改善。(4)能对腹、盆腔进行全方位探查，利于及时做出诊断和鉴别诊断，可有效防止误诊、误治及漏诊。我们的研究结果亦显示，腔镜组的手术时间，以及术后切口感染率、缩宫素抑制剂使用率、胃肠功能恢复时间等指标均显著优于开腹组，而且妊娠结局满意。是有效、可行的治疗妊娠期急性阑尾炎的手段。

3.3妊娠期急性阑尾炎LA的注意事项(1)为避免气腹对子宫和腹腔脏器干扰，对早期妊娠患者可采用免气腹LA治疗[7]。(2)将气腹压力控制在8～12 mmHg，以防孕妇高碳酸血症威胁胎儿安全。(3)术中操作要轻柔，尽量不用腹腔引流和避免使用电凝钩，以减少对子宫的刺激，防止发生先兆流产或早产。(4)围术期采取黄体酮保胎，应用抗生素控制感染，加强术后护理。(5)对临产期的急性阑尾炎患者，如术中发现阑尾穿孔，应中转经腹剖宫产术，同时行阑尾切除术。