微创撬拨复位空心螺钉和切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的效果比较

王艳超

河南永城市红十字医院骨科 永城 476600

跟骨骨折是足部常见的一种骨折类型，约占全身骨折的2%，常由跌伤、重力撞击和交通事故所致。治疗不及时可导致足部疼痛甚至运动功能障碍[1]。保守治疗易导致骨折畸形愈合和创伤性足关节炎等风险。随着内置物、手术及影像技术的不断发展，手术已成为目前跟骨骨折的主要治疗方法[2]。收集2016-11—2019-01间我院收治的80例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者资料，进行回顾性分析，以比较微创撬拨复位空心螺钉和切开复位钢板内固定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)术前跟骨正侧位、轴位X线片和CT扫描检查结果符合SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折[3]。(2)均为单侧、新鲜、闭合性骨折。(3)患者均签署知情同意书，随访资料齐全。排除：(1)合并严重全身重要器官病变。(2)陈旧性、开放性跟骨骨折或有跟骨骨折及手术史。(3)合并其他跗骨或踝关节骨折。在纳入的80例患者中，将2016-11—2017-12间收治的38例作为对照组：男26例，女12例；年龄20～56岁,平均36.80岁。坠落伤15例，跌滑伤19例，交通事故伤4例。SandersⅡ型28例，Ⅲ型10例。将2018-01—2019-01间收治的42例作为微创组：男28例，女14例；年龄19～57岁,平均35.90岁。坠落伤16例，跌滑伤21例，交通事故伤5例。SandersⅡ型31例，Ⅲ型11例。2组一般资料差异无统计学意义(P<0.05),有可比性。

1.2治疗方法患者入院后予以脱水、消肿等对症处理，术前完善CT检查和三维重建骨骼，测量跟骨高度、宽度、Bohler角和Cissane角。连续硬膜外麻醉，患者侧卧位或俯卧位，上止血带。常规消毒、铺巾。微创组行微创撬拨复位空心螺钉内固定术：C型臂X线机透视下手法复位跟骨的正常宽度，在后关节面骨折块下钉入1枚克氏针(直径2 mm)。通过克氏针撬起、挤压等操作恢复关节面平整和跟骨宽度。C型臂X线机透视距下关节面、Gissane角、Bohler角恢复满意后，在距下关节面置入导针并以空心螺钉固定。在跟骨结节内(外)侧置入导针并以空心螺钉交叉固定。行C型臂X线机透视导针固定和骨折对位良好，取出导针缝合切口[4]。对照组经跟骨外侧“L”形切口实施常规切开钢板内固定术[5]。

1.3观察指标及疗效评判标准(1)手术治疗情况：手术时间、术中出血量、住院时间。(2)术后并发症。(3)骨折愈合时间。(4)Gissane角、Bohler角。(5)跟骨宽度。(6)应用美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分标准评价术后患足功能[6],总分100分。分数越高说明恢复越好。

2 结果

2.1手术治疗情况微创组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量及术后并发症发生率少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术治疗情况

注：组间比较，*P<0.05

2.2跟骨宽度等指标术前2组跟骨宽度、Bohler角和Cissane角差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组的Bohler角和Cissane角均大于术前，跟骨宽度小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。但组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。末次随访微创组的AOFAS评分为(88.20±2.50)分，对照组为(87.90±2.40)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3并发症对照组术后发生创伤性关节炎1例、切口皮缘坏死3例，并发症发生率为10.53%。微创组未出现相关并发症。差异有统计学意义(P<0.05)。2组均未出现内固定松动或断裂等其他并发症。

3 讨论

跟骨骨折的治疗原则是尽量恢复跟骨的Bohler角、Gissane角，以及跟骨各关节面的平整，从而恢复足弓正常高度和负重关系。传统钢板切开复位内固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，因具有能够充分显露跟骨后关节面、跟骰关节面及整个外侧壁，有效扩大了术野，减少了损伤腓肠神经、腓骨长短肌腱等风险，且可在直视下对距下关节及骨折块移位的实施复位，复位的准确性及固定的牢靠性亦得到良好保证，可促进患者术后及时进行康复锻炼，曾是治疗跟骨骨折的 “金标准”[7]。但术中软组织剥离范围广，造成对局部血液循环的破坏，加之跟骨外侧壁皮肤薄而脆弱，术后切口感染及皮缘坏死等风险高。与之比较，微创撬拨复位空心螺钉内固定优势有[8]：(1)术中无须大范围地剥离软组织,保护了局部组织的血液循环。(2)通过克氏针撬拨和直视下复位跟骨高度，创伤小且复位效果肯定。

本次研究结果显示：2组术后足功能均较术前显著改善，但微创组手术操作简便，创伤小，能够避免切口皮肤坏死和感染的风险，故术后患者恢复快。为提高Sanders Ⅱ、Ш型跟骨骨折手术效果，我们体会：(1)术前通过影像学检查资料，明确骨折线走向与关节面具体塌陷等情况；术中结合空心螺钉微创、灵活、导向性好等优点，在C型臂X线机透视辅助下，可做到精确撬拨、手法复位和合理置钉。(2)采取自体髂骨或同种异体骨实施植骨,骨折端复位效果和螺钉的把持力得到进一步增强；同时消除死腔,减少血肿形成及感染风险；并增加跟骨强度,缩短骨折愈合时间。(3)本组病例随访时间较短，加之目前对于关节面塌陷严重的跟骨骨折，采用锁定钢板固定或微创撬拨复位空心螺钉内固定治疗，仍存在争议。故对于本术式的远期效果，特别是对Sanders Ш型骨折的确切疗效，均应进一步随访观察研究。