宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室临床价值研究

黄艳艳

河南安阳市第六人民医院妇科 安阳 455000

剖宫产子宫瘢痕憩室( Cesarean Scar Diversonticulum,CSD) 是剖宫产术后常见的并发症之一[1]，近年来随着二孩政策的开放和剖宫产率的增加, CSD的发病率亦随之增加。CSD可引起经期不规则出血、 性交后出血及不孕等，对患者身心造成严重影响。一旦确诊，应予以手术治疗[2]。本研究通过对42例行手术治疗的CSD患者的临床资料进行分析，探讨宫腹腔镜联合手术对CSD患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017-02—2019-02间于我院行手术治疗的42例CSD患者的临床资料。纳入标准：(1)依据剖宫产史、妇科检查、阴道超声，以及宫腔镜检查确诊[3]。(2)患者均有生育需求。排除标准：(1)合并心、肝、肾等脏器及血液、免疫等系统疾病。(2)合并子宫内膜息肉、异常子宫出血及妇科肿瘤。(3)随访资料不完整。根据手术方式不同分为2组。宫腹腔镜组23例：年龄24～36岁，平均27.90岁。剖宫产史1～2次，平均1.36次。憩室深度5～11 mm，平均 7.40 mm。经期延长14～21 d，平均16.80 d。阴式组19例：年龄25～37岁，平均28.06岁。剖宫产史1～2次，平均1.40次。憩室深度4～12 mm，平均 7.60 mm。经期延长15～20 d，平均 17.06 d。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。

1.2方法[4-6]2组患者均选择在月经干净后3～7 d内手术。宫腹腔镜组行宫腹腔镜联合手术：气管插管全麻，取膀胱截石位。置入宫腔镜检查，确定憩室位置、大小，并在憩室薄弱处做5 mm的标记口。常规建立人工气腹，置入腹腔镜探查。在宫腔镜灯光指引下，超声刀分离子宫与膀胱的粘连，打开腹膜反折，下推膀胱，暴露子宫下段剖宫产瘢痕。经标记口切除憩室边缘的瘢痕组织。在宫腔镜监视下，腹腔镜下用1-0可吸收线缝线间断缝闭憩室边缘切口。宫腔镜确认切口缝闭满意，憩室消失，内翻褥式缝合腹膜反折，结束手术。对照组行阴式修补术：常规显露宫颈，环形切开阴道前壁。水分离膀胱宫颈间隙，推开膀胱至腹膜反折。在子宫峡部水平的瘢痕处切开憩室至宫腔内，清除其内的积血，切除憩室边缘的瘢痕组织。2-0可吸收线连续锁边缝闭切口。2组患者术后均常规予以缩宫剂3 d。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间、阴道流血时间和住院费用。(2)术后3个月评估月经恢复率：月经期恢复到1周内即为显效。月经期比治疗前缩短≥2 d，但仍>1周即为有效。不符合上述标准即为无效。显效率+有效率=总恢复率。(3)术后3个月行阴道超声评价CSD 修复率：子宫下段液性暗区消失为治愈，范围缩小为好转，范围无明显变化为无效。

2 结果

2.1手术时间等指标宫腹腔镜组手术时间长于阴式组，住院费用高于阴式组，术后阴道流血时间及住院时间短于阴式组。差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2治疗效果术后3个月复查，2组月经恢复率及CSD修复有效率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表1 2组手术时间等指标比较

注：组间比较，*P<0.05

表2 2组月经恢复率比较

表3 2组CSD 修复率比较

3 讨论

由于子宫憩室与正常宫腔经窦道相通，憩室内膜周期性剥脱出血需经宫腔及时排出，但憩室与子宫的通道窄，影响撤退性出血排出的通畅性，故常表现为经后阴道出血淋漓不尽；而持续阴道流血可引起和增加生殖道感染风险，憩室内滞留的黏液、血液亦可能并发出血、感染，损害子宫下段精子移行及胚胎植入而导致不孕，对患者预后及生育功能造成严重影响。采用药物等保守治疗虽可显著缓解症状，但难以改变憩室结构，而且疗程长，部分患者停药后易复发。因此，仅适用于轻型(深度<3 mm)、中型(深度3～7 mm)无明显临床症状或症状轻微等患者。对药物治疗无效的中型、重型(深度>7 mm)，以及有明显临床症状的患者，应以手术治疗为主。

随着微创理念在妇产科临床的普及和妇产科微创技术的日趋成熟，阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术，均成为临床常用的治疗CSD的手段。阴式手术虽具有症状改善效果显著、无须特殊设备、手术时间短、术中出血量少，以及经济负担轻等优势[7]，但由于经阴道施术，术野狭窄，手术空间小，仅通过医生经验定位瘢痕憩室，对其操作水平要求较高。此外，子宫瘢痕处通常与腹壁或膀胱紧密粘连，手术难度和并发症风险进一步增大。宫腔镜手术除具有阴式手术的优势外，还可通过宫腔镜检查确定憩室位置、大小；并通过切除憩室周围瘢痕组织，而改善患者的症状。但宫腔镜下不能实施缝合、修补等操作，故可使子宫壁的缺损增大，术后仍存在远期复发甚至增加妊娠后子宫破裂的风险，而因术后需严格避孕，故不适用于有生育要求的患者。而宫腔镜联合腹腔镜治疗CSD，术中能全面了解盆腔、腹腔、宫腔情况，更好把握手术的精准度。对于盆腔粘连者更具优势，并可对双侧输卵管进行全面检查,为下一步妊娠提供指导信息。此外，在腹腔镜下可充分下推膀胱，降低膀胱损伤的风险；腹腔镜下缝合等措施，能够预防缝线暴露，止血更为可靠，可促进伤口早期愈合。

本研究对42例CSD患者分别予以阴式手术和宫腹腔镜联合手术，结果显示，宫腹腔镜组的手术时间长于阴式组，住院费用高于阴式组，术后阴道流血时间及住院时间短于阴式组。2组术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间，以及3个月时的月经恢复率和CSD修复有效率等指标，差异均无统计学意义。因此，临床依据患者的病情、生育需求、医院设备，以及术者的技术水平等，综合分析，权衡利弊，个体化制定诊疗计划[8]。考虑到CSD的发生与前次剖宫产术中子宫切口缝合方式密切相关，故应选取合理的子宫切口缝合方式，以预防CSD的发生[9]。

综上所述，宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗CSP均有可靠效果，其中阴式手术治疗费用少；而宫腹腔镜联合手术适应证宽、恢复时间更短。临床应根据患者病情及术者的经验合理选择。